BEACON-AA: Apixaban con o senza Clopidogrel in Pazienti con Ictus, Fibrillazione Atriale e Aterosclerosi Cerebrale

Criteri di inclusione:

1. Adulti di età pari o superiore a 19 anni al momento dell'arruolamento.
2. Pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (NVAF) documentata da elettrocardiografia o cartelle cliniche.
3. Ictus ischemico acuto confermato da risonanza magnetica cerebrale (sequenze di diffusione e FLAIR), con sintomi neurologici verificatisi entro 5 giorni prima della randomizzazione.

4. Presenza di aterosclerosi clinicamente significativa nelle arterie cerebrali o aortiche, che soddisfi almeno uno dei seguenti criteri:

   ① Stenosi ≥30% nell'arteria rilevante (l'arteria che irrora il territorio infartuato) dimostrata da CTA, MRA o DSA - utilizzando i criteri WASID per le arterie intracraniche e i criteri NASCET per le arterie extracraniche.

   ② Caratteristiche di placca aterosclerotica ad alto rischio nell'arteria rilevante dimostrate da CTA, MRA o ecografia, come ulcerazione, emorragia intraplacca, placca mobile o un grande nucleo lipidico (che coinvolge ≥25% dell'area della sezione trasversale della placca) su CTA/MRA, o ulcerazione, placca mobile o placca ipoecogena/ecolucente all'ecografia; o presenza di malattia occlusiva dell'arteria branchiale (BAOD).

   ③ Placca aortica complessa (≥4 mm di spessore, mobile o ulcerativa) identificata nell'aorta ascendente o nell'arco aortico mediante ecocardiografia transtoracica/transesofagea o angiografia TC coronarica.

5. Capacità e disponibilità a fornire il consenso informato scritto per la partecipazione allo studio.

Criteri di esclusione:

1. Presenza di valvole cardiache meccaniche o stenosi mitralica reumatica.
2. Necessità di agenti antiaggreganti diversi dal clopidogrel.
3. Intervento coronarico percutaneo pianificato, intervento di bypass aorto-coronarico, endoarteriectomia carotidea o stenting intracranico entro 3 mesi dall'arruolamento.
4. Presenza di trombo murale nel cuore confermata da imaging.
5. Insufficienza renale con clearance della creatinina ≤30 mL/min/1,73 m².
6. Insufficienza epatica grave, inclusa epatite acuta, epatite cronica attiva, lesioni epatiche o coagulopatia, insufficienza epatica, o evidenza di laboratorio di AST/ALT >2× il limite superiore della norma (ULN) o bilirubina totale >1,5× ULN.
7. Occlusione dei piccoli vasi (infarto lacunare) secondo la classificazione TOAST.
8. Storia nei 30 giorni precedenti di sanguinamento gastrointestinale, malformazione vascolare del cervello o del midollo spinale, recente intervento chirurgico o trauma cerebrale, spinale o oftalmologico, varici esofagee, o emorragia intracranica in qualsiasi momento; o uso cronico regolare di FANS (≥3 giorni alla settimana per ≥2 settimane consecutive).
9. Ictus ischemico verificatosi nonostante l'uso concomitante di terapia NOAC e antiaggregante.
10. Chirurgia pianificata o procedura ad alto rischio di sanguinamento entro 3 mesi, o presenza di sanguinamento attivo all'arruolamento.
11. Anemia (emoglobina < 8,0 g/dL) o trombocitopenia (conta piastrinica < 100.000/µL).
12. Scala di Rankin modificata (mRS) pre-ictus ≥ 2.
13. Malattia comorbosa grave o neoplasia maligna non in remissione completa con aspettativa di vita prevista <1 anno.
14. Ipersensibilità o allergia nota ad apixaban o clopidogrel.
15. Donne in gravidanza o in allattamento.
16. Diabete mellito non controllato (HbA1c > 10,0%) o ipertensione grave (sistolica ≥ 220 mmHg o diastolica ≥ 120 mmHg).
17. Uso concomitante di forti inibitori del CYP3A4 e della P-glicoproteina che possono aumentare significativamente l'esposizione ad apixaban (es. ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir, claritromicina).
18. Uso concomitante di forti induttori del CYP2C19 che possono ridurre l'effetto antiaggregante del clopidogrel (es. rifampicina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale, iperico).
19. Effetto massa clinicamente significativo dovuto a infarto cerebrale espansivo, o pazienti per i quali si prevede la necessità di craniectomia decompressiva, inclusi quelli con spostamento della linea mediana > 5 mm, perdita delle cisterne basali, erniazione, compressione del quarto ventricolo o idrocefalo ostruttivo negli infarti della fossa posteriore.
20. Emorragia intracranica o trasformazione emorragica (PH1 o PH2) secondo i criteri ECASS.
21. Partecipazione a un altro studio clinico interventistico nei 30 giorni precedenti o partecipazione concomitante a un altro studio interventistico (gli studi osservazionali non interventistici o di registro possono essere consentiti a discrezione dello sperimentatore).
22. Qualsiasi altra condizione che, a giudizio dello sperimentatore, renderebbe inappropriata o non fattibile la partecipazione o la continuazione dello studio.