BEACON-AA: Apixabano Com ou Sem Clopidogrel em Doentes com Acidente Vascular Cerebral com Fibrilhação Auricular e Aterosclerose Cerebral

Critérios de Inclusão:

1. Adultos com 19 anos ou mais no momento da inscrição.
2. Pacientes com fibrilhação auricular não valvular (FANV) documentada por eletrocardiografia ou registos médicos.
3. Acidente vascular cerebral isquémico agudo confirmado por ressonância magnética cerebral (sequências de difusão e FLAIR), com sintomas neurológicos ocorridos até 5 dias antes da randomização.

4. Presença de aterosclerose clinicamente significativa nas artérias cerebrais ou aórticas, cumprindo pelo menos um dos seguintes critérios:

   ① ≥30% de estenose na artéria relevante (a artéria que irriga o território infartado) demonstrada por angio-TC, angio-RM ou angiografia digital de subtração - utilizando os critérios WASID para artérias intracranianas e critérios NASCET para artérias extracranianas.

   ② Características de placa aterosclerótica de alto risco na artéria relevante demonstradas por angio-TC, angio-RM ou ultrassom, como ulceração, hemorragia intraplaca, placa móvel ou grande núcleo lipídico (envolvendo ≥25% da área transversal da placa) em angio-TC/angio-RM, ou ulceração, placa móvel ou placa hipoecóica/ecolucente em ultrassom; ou presença de doença oclusiva da artéria ramo (DOAR).

   ③ Placa aórtica complexa (≥4 mm de espessura, móvel ou ulcerativa) identificada na aorta ascendente ou arco aórtico por ecocardiografia transtorácica/transesofágica ou angio-TC coronária.

5. Capacidade e disponibilidade para fornecer consentimento informado por escrito para participação no estudo.

Critérios de Exclusão:

1. Presença de válvulas cardíacas mecânicas ou estenose mitral reumática.
2. Necessidade de agentes antiplaquetários além de clopidogrel.
3. Intervenção coronária percutânea planeada, cirurgia de bypass da artéria coronária, endarterectomia carotídea ou colocação de stent intracraniano planeada dentro de 3 meses após a inscrição.
4. Presença de trombo mural no coração confirmada por imagiologia.
5. Insuficiência renal com depuração de creatinina ≤30 mL/min/1,73 m².
6. Insuficiência hepática grave, incluindo hepatite aguda, hepatite crónica ativa, lesões hepáticas ou coagulopatia, insuficiência hepática, ou evidência laboratorial de AST/ALT >2× o limite superior do normal (LSN) ou bilirrubina total >1,5× LSN.
7. Oclusão de pequenos vasos (enfarte lacunar) de acordo com a classificação TOAST.
8. História nos últimos 30 dias de hemorragia gastrointestinal, malformação vascular do cérebro ou medula espinhal, cirurgia ou trauma cerebral, espinhal ou oftalmológico recente, varizes esofágicas ou hemorragia intracraniana em qualquer momento; ou uso crónico regular de AINEs (≥3 dias por semana durante ≥2 semanas consecutivas).
9. Acidente vascular cerebral isquémico ocorrido apesar do uso concomitante de NOAC e terapia antiplaquetária.
10. Cirurgia planeada ou procedimento de alto risco hemorrágico dentro de 3 meses, ou presença de hemorragia ativa na inscrição.
11. Anemia (hemoglobina < 8,0 g/dL) ou trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/µL).
12. Escala de Rankin modificada (mRS) pré-AVC ≥ 2.
13. Doença comórbida grave ou malignidade não em remissão completa com expectativa de vida <1 ano.
14. Hipersensibilidade ou alergia conhecida ao apixabano ou clopidogrel.
15. Mulheres grávidas ou a amamentar.
16. Diabetes mellitus não controlada (HbA1c > 10,0%) ou hipertensão grave (sistólica ≥ 220 mmHg ou diastólica ≥ 120 mmHg).
17. Uso concomitante de inibidores fortes do CYP3A4 e glicoproteína-P que podem aumentar significativamente a exposição ao apixabano (ex.: cetoconazol, itraconazol, ritonavir, claritromicina).
18. Uso concomitante de indutores fortes do CYP2C19 que podem reduzir o efeito antiplaquetário do clopidogrel (ex.: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hipericão).
19. Efeito de massa clinicamente significativo devido a enfarte cerebral expansivo, ou pacientes com expectativa de necessidade de craniectomia descompressiva, incluindo aqueles com desvio da linha média > 5 mm, perda das cisternas basais, herniação, compressão do quarto ventrículo ou hidrocefalia obstrutiva em enfartes da fossa posterior.
20. Hemorragia intracraniana ou transformação hemorrágica (PH1 ou PH2) de acordo com os critérios ECASS.
21. Participação em outro ensaio clínico intervencional nos últimos 30 dias ou participação concomitante em outro estudo intervencional (estudos observacionais não intervencionais ou de registo podem ser permitidos a critério do investigador).
22. Qualquer outra condição que, a critério do investigador, torne a participação ou continuação no estudo inadequada ou inviável.