Surveillance Non Invasive de la Pression Artérielle dans l'Embolisation des Anévrismes Intracrâniens (NOVA)

L'embolisation par coils des anévrismes intracrâniens est un traitement largement accepté pour les anévrismes non rompus, mais la procédure est fréquemment accompagnée d'une instabilité hémodynamique, en particulier des épisodes d'hypotension et d'hypertension, qui peuvent augmenter le risque de complications neurologiques ou cardiovasculaires. Une surveillance continue et fiable de la pression artérielle est donc cruciale pendant la période périopératoire.

Le standard de soins conventionnel a été la surveillance invasive de la pression artérielle (IABP) à l'aide d'un cathéter artériel radial. Bien que l'IABP fournisse des données hémodynamiques précises en temps réel, elle est associée à des risques procéduraux tels que des saignements, un hématome, une occlusion artérielle, une ischémie distale, une infection et un inconfort pour le patient. Ces risques sont particulièrement pertinents chez les patients subissant des procédures neuroendovasculaires où l'accès vasculaire et l'anticoagulation peuvent déjà augmenter le risque de complications.

Le système ClearSight™ (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, États-Unis) est un dispositif de surveillance continue non invasive de la pression artérielle qui utilise un brasset de doigt basé sur la méthode de clampage volumétrique et l'analyse du contour d'impulsion. Des études antérieures ont validé son utilisation dans divers contextes chirurgicaux et périopératoires, y compris chez les patients obèses, la chirurgie vasculaire et la chirurgie cardiaque [Kim et al., 2014 ; Maheshwari et al., 2018 ; Bugarini et al., 2021 ; Chapalain et al., 2024]. Cependant, son rôle en tant que modalité de surveillance principale pendant les procédures neuroendovasculaires n'est pas encore pleinement établi.

Cet essai contrôlé randomisé (étude NOVA) est conçu pour déterminer si la surveillance non invasive continue de la pression artérielle (NVBP) peut servir d'alternative sûre et efficace à l'IABP radiale chez les patients subissant une embolisation par coils pour des anévrismes intracrâniens non rompus. Les patients seront randomisés dans un rapport 1:1 pour recevoir soit une surveillance NVBP (bras expérimental) soit une surveillance standard par IABP (bras témoin). Tous les participants subiront également une surveillance de l'oxygénation cérébrale avec l'oxymétrie régionale O₃® (Masimo, CA, États-Unis) pour détecter d'éventuels événements de désaturation cérébrale.

Dans le groupe NVBP, la pression artérielle invasive ne sera pas obtenue à partir d'un cathéter radial mais pourra être enregistrée secondairement à partir d'un cathéter artériel fémoral utilisé pour la procédure endovasculaire elle-même. Important à noter, l'onde de pression artérielle fémorale ne sera pas affichée à l'anesthésiste mais sera enregistrée par le personnel infirmier pour assurer la sécurité du patient et permettre l'arbitrage des événements si les valeurs NVBP et IABP divergent significativement.

Le critère d'évaluation principal de cette étude est l'incidence peropératoire des événements hémodynamiques, définis comme des épisodes d'hypotension (pression artérielle moyenne <65 mmHg maintenue pendant ≥1 minute) ou d'hypertension (pression artérielle systolique >120 mmHg maintenue pendant ≥1 minute). Les critères d'évaluation secondaires incluent l'utilisation de vasopresseurs et d'antihypertenseurs (type, dose, fréquence), l'incidence des événements de désaturation cérébrale (≥20% de réduction par rapport à la base ou rSO₂ absolu <50), l'admission en USI et la durée du séjour, la durée totale d'hospitalisation, la mortalité à 30 jours, le taux de réopération et l'incidence des complications postopératoires majeures (neurologiques, cardiovasculaires ou lésion rénale aiguë).

Pour minimiser le biais de performance, la gestion peropératoire suivra un protocole anesthésique standardisé comprenant l'induction avec du propofol, du rocuronium et du rémifentanil ; le maintien avec du sévoflurane (1 MAC) ; la ventilation ciblant la normocapnie ; et les critères de réversion postopératoire et d'extubation. La prise de décision clinique pour l'administration de médicaments vasoactifs suivra des seuils prédéfinis basés sur les critères de surveillance de la pression artérielle et de la rSO₂.

Cette étude vise à fournir des preuves de niveau pilote sur la capacité de la NVBP à réduire la nécessité d'un cathétérisme artériel radial sans compromettre la sécurité peropératoire ou les résultats postopératoires. En cas de succès, la NVBP pourrait représenter une option de surveillance moins invasive, plus sûre et plus conviviale pour les procédures neurointerventionnelles, avec des implications plus larges pour la pratique périopératoire chez les patients où l'accès artériel invasif est soit indésirable soit techniquement difficile.