Drainage transthoracique des abcès pulmonaires. Un essai national randomisé. (TOLA)

Conception de l'étude, cadre et période L'étude est un essai multicentrique, national, randomisé contrôlé, ouvert impliquant les services de pneumologie des centres hospitaliers universitaires de toutes les régions du Danemark. Le recrutement des patients devrait commencer début 2026 et se poursuivre sur une période de 2 ans, se terminant début 2028.

Critères d'éligibilité Les patients sont éligibles à l'inclusion dans l'étude s'ils ont plus de 18 ans et sont admis à l'hôpital avec un abcès pulmonaire (AP) égal ou supérieur à 4 cm contenant du liquide et en contact avec le tiers externe du poumon.

Les patients peuvent être dépistés pour l'éligibilité dans n'importe quel hôpital du Danemark. Si le patient est éligible à l'inclusion et accepte de participer à l'étude, le patient sera transféré vers le service de pneumologie du centre hospitalier universitaire régional où la randomisation et l'inclusion seront effectuées.

Intervention - drainage Le drainage transthoracique (DTT) sera initié dès que possible dans le groupe d'intervention et dans les 72 heures suivant l'inclusion et la randomisation. L'insertion d'un tube de drainage sera guidée par échographie ou tomodensitométrie, décidée par l'opérateur au cas par cas. L'arrêt du traitement anticoagulant et l'utilisation d'anesthésiques locaux seront appliqués selon les directives locales. Le choix du type de tube (seldinger, en une étape) sera décidé par l'opérateur. En cas de présence de multiples AP, un tube sera placé dans le plus grand AP accessible au drainage. Si le tube est accidentellement retiré, l'indication pour une réinsertion sera décidée par le médecin traitant.

Le tube sera évalué quotidiennement et rincé trois fois par jour avec une solution saline pour assurer sa perméabilité. Une surveillance quotidienne et une documentation de l'entrée et de la sortie du drain thoracique seront effectuées, complétées par une brève évaluation des symptômes liés au drainage.

La durée du drainage sera décidée au cas par cas par le médecin traitant. Les critères suivants sont utilisés pour aider le médecin traitant à déterminer quand retirer le drain :

• Amélioration clinique du patient (pas de fièvre et amélioration de l'état général).
• Réponse paraclinique satisfaisante (diminution des leucocytes et de la protéine C-réactive (CRP)).
• Imagerie avec amélioration
• Drain avec liquide clair après rinçage. Le drainage doit se poursuivre jusqu'à ce que les critères ci-dessus soient remplis. Si le médecin traitant détecte des complications ou des conditions qui aggravent la santé des patients, il peut choisir de retirer le drain.

Le groupe d'intervention recevra également le même traitement antibiotique que le groupe témoin.

Comparateur - antibiotiques Les patients seront traités avec 4g/0,5g de Pipéracilline/tazobactam par voie intraveineuse (IV) quatre fois par jour. La durée du traitement IV est décidée par le médecin traitant. En cas d'évolution de la maladie, d'allergie à un antibiotique spécifique ou de résultats microbiologiques, le médecin traitant peut ajuster le choix des antibiotiques.

Après le traitement initial avec des antibiotiques IV, tous les patients passeront à des antibiotiques oraux avec 500 mg d'amoxicilline/125 mg d'acide clavulanique. Le traitement oral peut être initié lorsque tous les critères suivants sont remplis :

• Amélioration clinique (pas de fièvre et amélioration de l'état général)
• Réponse paraclinique satisfaisante (diminution des leucocytes et de la CRP)
• Imagerie avec amélioration
• Drain/sonde est retiré La durée de la phase d'antibiotiques oraux sera décidée par le médecin traitant, en fonction de l'amélioration clinique, de la réponse paraclinique et de l'évaluation radiologique. Le médecin traitant peut ajuster le choix des antibiotiques oraux en cas de résultats bactériologiques spécifiques, d'allergies médicamenteuses ou d'interactions médicamenteuses potentielles.

Les soins concomitants standard sont autorisés pour tous les patients selon les directives nationales telles que les médicaments antalgiques, la prophylaxie de la thrombose, le soutien nutritionnel et la kinésithérapie respiratoire décidés par le médecin traitant.

Sortie

Le médecin traitant décide quand le patient est prêt à être sorti. Le DTT doit être retiré et le patient doit être sous antibiotiques oraux. Les critères suivants seront utilisés pour guider le moment de la sortie, inspirés par la directive danoise pour la pneumonie :

• Température < 37,8 degrés
• Fréquence cardiaque < 100 bpm
• Pression artérielle systolique > 90 mmHg
• Fréquence respiratoire < 24/minute
• État mental habituel

Résultats Le critère de jugement principal est la durée du séjour hospitalier de l'admission à la sortie mesurée en jours.

Effets indésirables La sécurité sera évaluée au cas par cas par le taux d'événements indésirables, de réactions indésirables au dispositif et de complications sous forme d'empyème pleural, de pneumothorax, de fistule broncho-pleurale et d'hémothorax pendant l'hospitalisation et le suivi clinique.

Taille de l'échantillon Le calcul de la puissance est basé sur l'expérience clinique, les données nationales et les études internationales. Une étude a rapporté une durée moyenne de séjour de 18 jours (ET 6,5) chez les patients traités avec des antibiotiques. Nous anticipons une réduction de 25 % de la durée du séjour hospitalier chez les patients traités avec un DTT. Comme la distribution de la durée du séjour hospitalier est attendue asymétrique, une transformation logarithmique est effectuée avant le calcul de la taille de l'échantillon.

En supposant une puissance de 80 %, un niveau de signification bilatéral de 0,05 et un taux d'abandon attendu de 10 %, 42 patients seront inclus dans chaque bras, donnant une taille d'échantillon totale de 84 participants.

Randomisation et mise en insu Les patients seront randomisés 1:1 soit pour

1. Intervention : DTT en combinaison avec le traitement antibiotique standard.
2. Comparateur : Traitement antibiotique standard seul. La randomisation sera effectuée par REDCap (Research Electronic Data Capture) en blocs de 4 stratifiés pour chaque région pour assurer une distribution égale des patients et des interventions.

Les patients et le personnel soignant traitant ne seront pas mis en insu. Les statisticiens qui effectueront l'analyse statistique seront mis en insu quant à l'attribution du traitement.

Collecte de données et suivi Pendant l'hospitalisation, les patients seront surveillés selon la pratique locale. Toutes les données liées aux tests sanguins, aux procédures radiologiques, au traitement médical, aux échantillons microbiologiques et à la gestion du DTT seront systématiquement enregistrées dans l'étude. Un modèle standardisé sera utilisé pendant les tours de garde pour assurer la cohérence de la collecte de données à la fois sur des jours consécutifs et entre les hôpitaux participants. Lors de l'inclusion, un audit du dossier médical de chaque patient fournira des informations sur les comorbidités, la fonction pulmonaire antérieure, les procédures radiologiques antérieures et les antécédents médicaux pertinents. De plus, les patients rempliront un questionnaire incluant le test d'évaluation de la BPCO (CAT) et l'instrument EuroQol -5 dimensions, 5 niveaux (EQ-5D-5L) pour évaluer la qualité de vie liée à la santé (supplémentaire).

Après la sortie de l'hôpital, tous les patients seront suivis dans les cliniques externes des services de pneumologie des centres hospitaliers universitaires régionaux. Les évaluations de suivi seront effectuées à 1, 4 et 12 semaines, en se concentrant principalement sur l'état clinique, les paramètres biochimiques et la résolution radiologique. Un an après la sortie, les dossiers médicaux des patients seront examinés pour évaluer la morbidité et la mortalité.

Toutes les données cliniques seront enregistrées dans une base de données REDCap prospective, hébergée à l'Université d'Aarhus, chaque centre hospitalier universitaire régional désignant un investigateur responsable pour la saisie des données et la supervision. La base de données REDCap est un système de gestion de données sécurisé, entièrement compatible avec toutes les directives réglementaires. Toute donnée physique sera stockée au service des maladies respiratoires et d'allergie de l'hôpital universitaire d'Aarhus

Méthodes statistiques Les résultats seront rapportés conformément aux directives CONSORT. Les données sont extraites de la base de données REDCap et l'analyse des données est effectuée à l'aide du logiciel statistique R (4.5.2).

Les données seront rapportées dans chaque groupe sous forme de médiane avec écarts interquartiles (EI). Pour le critère de jugement principal, la durée du séjour hospitalier, définie comme le nombre de jours de l'admission à la sortie, les patients qui meurent avant la sortie seront exclus de l'analyse principale. Une analyse de sensibilité prédéfinie sera effectuée pour tester si le décès avant la sortie affecte le critère de jugement principal.

La comparaison entre les groupes sera effectuée à l'aide d'un test t sur la durée du séjour hospitalier transformée logarithmiquement pour tenir compte de la distribution asymétrique. Les résultats seront présentés sous forme de rapports de médianes avec des intervalles de confiance à 95 %.

L'analyse de sensibilité inclura des modèles de temps jusqu'à la sortie (modèles de risques proportionnels de Cox) pour évaluer l'impact des décès et des observations censurées (patient hospitalisé à la fin de l'étude ou perdu de vue). L'analyse ajustera pour l'âge, le sexe et les comorbidités pulmonaires.

Les critères de jugement secondaires seront rapportés sous forme de médiane avec EI pour les variables continues et n(%) pour les résultats binaires. Les critères de jugement secondaires continus seront comparés à l'aide du test t ou du test de la somme des rangs de Wilcoxon selon la distribution des données. Les résultats binaires seront comparés à l'aide du test du Chi carré pour les analyses non ajustées. Si un ajustement est nécessaire, une régression logistique sera appliquée et les résultats seront rapportés sous forme de rapport de cotes avec des intervalles de confiance à 95 %. Les mesures répétées (par exemple, les résultats rapportés par les patients) seront analysées à l'aide d'un modèle mixte linéaire avec les groupes de traitement et le temps comme effets fixes et les patients comme effet aléatoire.

L'effet de l'intervention sera principalement analysé selon les principes en intention de traiter. De plus, une analyse en per protocole sera conduite.

Éthique, approbations et surveillance Cette étude est approuvée par le Comité d'éthique de la recherche danois (1-10-72-146-25) et la Région centrale du Danemark (1-16-02-539-25). Les informations sur les sujets sont protégées par le Règlement général sur la protection des données (RGPD) de l'UE, la loi danoise sur le traitement des données personnelles et la loi danoise sur la santé. L'étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki II.

Étant donné que le DTT est un traitement reconnu pour des cas sélectionnés d'AP, l'étude n'est pas catégorisée comme test d'équipement médical et la surveillance par l'Unité de Bonnes Pratiques Cliniques (BPC) n'est pas légalement requise. Cependant, l'étude sera menée conformément aux principes BPC.

Les patients fourniront un consentement éclairé écrit conformément à la législation danoise avant l'inclusion.