폐농양의 경흉적 배액. 국가적 무작위 임상시험. (TOLA)

시험 설계, 설정 및 시간 프레임 본 연구는 덴마크 전 지역의 대학 병원 호흡기과에서 진행되는 다기관, 전국적, 무작위 대조, 개방형 시험입니다. 환자 등록은 2026년 초에 시작되어 2년간 지속되며 2028년 초에 종료될 예정입니다.

적격 기준 18세 이상이며 4cm 이상 크기의 액체를 포함하고 폐 외부 1/3과 접촉하는 폐농양(LA)으로 입원한 환자는 연구에 포함될 수 있습니다. 환자는 덴마크 내 모든 병원에서 적격성을 검사할 수 있습니다. 환자가 포함 대상이며 연구 참여에 동의할 경우, 무작위 배정 및 포함이 수행될 지역 대학 병원 호흡기과로 이송됩니다.

중재 - 배액 중재군에서는 흉강경 배액(TTD)이 가능한 한 빨리, 포함 및 무작위 배정 후 72시간 이내에 시작됩니다. 배액관 삽입은 초음파 또는 컴퓨터 단층촬영으로 유도하며, 시술자가 개별 사례에 따라 결정합니다. 항응고제 치료 중단 및 국소 마취제 적용은 지역 지침에 따릅니다. 관 종류(셀딩거, 원스텝) 선택은 시술자가 결정합니다. 다중 LA가 있는 경우, 배액이 가능한 가장 큰 LA에 관을 배치합니다. 관이 우발적으로 제거된 경우, 재삽입 필요성은 담당 의사가 결정합니다.

관은 매일 평가되며 개통을 보장하기 위해 식염수로 하루 세 번 세척됩니다. 흉관 유입 및 배출량의 일일 모니터링 및 문서화가 수행되며, 배액 관련 증상에 대한 간단한 평가로 보완됩니다.

배액 기간은 담당 의사가 개별 사례에 따라 결정합니다. 배액관 제거 시기를 결정하는 데 도움을 주기 위해 다음 기준이 사용됩니다:

• 환자의 임상적 호전(발열 없음 및 전반적 상태 개선).
• 부수 임상적 만족스러운 반응(백혈구 및 C-반응성 단백질(CRP) 감소).
• 영상 검사상 호전
• 세척 시 맑은 액체가 나오는 배액관. 위 기준이 충족될 때까지 배액을 계속해야 합니다. 담당 의사가 환자 건강을 악화시키는 합병증이나 상태를 발견할 경우, 배액관을 제거할 수 있습니다.

중재군은 대조군과 동일한 항생제 치료도 받습니다.

대조군 - 항생제 환자는 4g/0.5g 피페라실린/타조박탐을 정맥주사(IV)로 하루 네 번 투여받습니다. IV 치료 기간은 담당 의사가 결정합니다. 질병 진행, 특정 항생제 알레르기 또는 미생물학적 발견이 있는 경우, 담당 의사는 항생제 선택을 조정할 수 있습니다.

초기 IV 항생제 치료 후, 모든 환자는 500mg 아목시실린/125mg 클라불란산 경구 항생제로 전환됩니다. 다음 기준이 모두 충족될 때 경구 치료를 시작할 수 있습니다:

• 임상적 호전(발열 없음 및 전반적 상태 개선)
• 부수 임상적 만족스러운 반응(백혈구 및 CRP 감소)
• 영상 검사상 호전
• 배액관/피그테일 제거 경구 항생제 단계의 기간은 임상적 호전, 부수 임상적 반응 및 방사선학적 평가에 따라 담당 의사가 결정합니다. 담당 의사는 특정 세균학적 발견, 약물 알레르기 또는 잠재적 약물 상호작용이 있는 경우 경구 항생제 선택을 조정할 수 있습니다.

모든 환자에게는 진통제, 혈전증 예방, 영양 지원 및 호흡기 물리치료와 같은 국가 지침에 따른 표준 동반 치료가 허용되며, 담당 의사가 결정합니다.

퇴원

담당 의사는 환자가 퇴원할 준비가 되었는지 결정합니다. TTD가 제거되어야 하며, 환자는 경구 항생제를 복용 중이어야 합니다. 덴마크 폐렴 지침을 참고하여 퇴원 시기를 안내하는 데 다음 기준이 사용됩니다:

• 체온 < 37.8도
• 심박수 < 100 bpm
• 수축기 혈압 >90 mmHg
• 호흡수 < 24/분
• 평소 정신 상태

결과 주요 결과는 입원부터 퇴원까지의 병원 체류 기간(일 단위)입니다.

위험 안전성은 입원 및 임상 추적 관찰 기간 동안 부작용 발생률, 기기 이상 반응 및 흉막 농흉, 기흉, 기관지흉막 누공 및 혈흉 형태의 합병증을 통해 개별 사례별로 평가됩니다.

표본 크기 검정력 계산은 임상 경험, 국가 데이터 및 국제 연구를 기반으로 합니다. 한 연구에서 항생제 치료 환자의 평균 병원 체류 기간은 18일(SD 6.5)로 보고되었습니다. TTD 치료 환자에서 병원 체류 기간이 25% 감소할 것으로 예상됩니다. 병원 체류 기간 분포가 왜곡될 것으로 예상되므로, 표본 크기 계산 전에 로그 변환이 수행됩니다.

검정력 80%, 양측 유의 수준 0.05, 예상 탈락률 10%를 가정할 때, 각 군에 42명의 환자가 등록되어 총 표본 크기 84명의 참가자가 됩니다.

무작위 배정 및 맹검 환자는 1:1로 다음 중 하나에 무작위 배정됩니다:

1. 중재: TTD와 표준 항생제 치료 병용.
2. 대조군: 표준 항생제 치료 단독. 무작위 배정은 REDCap(Research Electronic Data Capture)를 통해 4명 블록으로 수행되며, 각 지역별로 층화하여 환자 및 중재의 균등한 분배를 보장합니다.

환자 및 담당 의료진은 맹검되지 않습니다. 통계 분석을 수행할 통계학자는 치료 배정에 대해 맹검됩니다.

데이터 수집 및 추적 관찰 입원 기간 동안 환자는 지역 관행에 따라 모니터링됩니다. 혈액 검사, 영상 검사, 약물 치료, 미생물학적 검체 및 TTD 관리와 관련된 모든 데이터가 연구에서 체계적으로 기록됩니다. 표준화된 템플릿이 진료 라운드 중에 사용되어 연속된 날과 참여 병원 간 데이터 수집의 일관성을 보장합니다. 포함 시, 각 환자의 의무 기록 검토를 통해 동반 질환, 기존 폐 기능, 이전 영상 검사 및 관련 병력 정보가 제공됩니다. 추가로, 환자는 COPD 평가 검사(CAT) 및 EuroQol-5차원, 5수준 도구(EQ-5D-5L)를 포함한 설문지를 작성하여 건강 관련 삶의 질을 평가합니다(보조).

병원 퇴원 후, 모든 환자는 지역 대학 병원 호흡기과 외래 클리닉에서 추적 관찰됩니다. 추적 평가는 1, 4, 12주에 실시되며, 주로 임상 상태, 생화학적 매개변수 및 영상학적 호전에 초점을 맞춥니다. 퇴원 1년 후, 환자의 의무 기록을 검토하여 이환율 및 사망률을 평가합니다.

모든 임상 데이터는 오르후스 대학에서 호스팅하는 전향적 REDCap 데이터베이스에 등록되며, 각 지역 대학 병원은 데이터 입력 및 감독을 위한 책임 연구자를 지정합니다. REDCap 데이터베이스는 모든 규제 지침과 완전히 호환되는 안전한 데이터 관리 시스템입니다. 모든 물리적 데이터는 오르후스 대학 병원 호흡기 질환 및 알레르기과에 저장됩니다.

통계 방법 결과는 CONSORT 지침에 따라 보고됩니다. 데이터는 REDCap 데이터베이스에서 추출되며, 통계 소프트웨어 R(4.5.2)을 사용하여 데이터 분석이 수행됩니다.

데이터는 각 군에서 중앙값과 사분위 범위(IQR)로 보고됩니다. 주요 종점인 입원부터 퇴원까지의 일수로 정의된 병원 체류 기간의 경우, 퇴원 전 사망한 환자는 주요 분석에서 제외됩니다. 퇴원 전 사망이 주요 종점에 영향을 미치는지 테스트하기 위해 사전 정의된 민감도 분석이 수행됩니다.

군간 비교는 왜곡된 분포를 고려하기 위해 로그 변환된 병원 체류 기간에 t-검정을 사용하여 수행됩니다. 결과는 95% 신뢰 구간을 가진 중앙값 비율로 제시됩니다.

민감도 분석에는 사망 및 검열 관측(연구 종료 시 입원 중이거나 추적 관찰 실패한 환자)의 영향을 평가하기 위한 시간-대-퇴원 모델(콕스 비례 위험 모델)이 포함됩니다. 분석은 연령, 성별 및 폐 동반 질환을 조정합니다.

2차 결과는 연속 변수에 대해 중앙값과 IQR, 이분 결과에 대해 n(%)로 보고됩니다. 연속 2차 결과는 데이터 분포에 따라 t-검정 또는 Wilcoxon 순위 합 검정을 사용하여 비교됩니다. 이분 결과는 조정되지 않은 분석에 카이제곱 검정을 사용하여 비교됩니다. 조정이 필요한 경우, 로지스틱 회귀 분석이 적용되며 결과는 95% 신뢰 구간을 가진 오즈비로 보고됩니다. 반복 측정(예: 환자 보고 결과)은 치료 군과 시간을 고정 효과로, 환자를 무작위 효과로 하는 선형 혼합 모델을 사용하여 분석됩니다.

중재 효과는 주로 의도-대-대치 원칙에 따라 분석됩니다. 추가로, 프로토콜 준수 분석이 수행됩니다.

윤리, 승인 및 모니터링 본 연구는 덴마크 연구 윤리 위원회(1-10-72-146-25) 및 중앙 지역 덴마크(1-16-02-539-25)의 승인을 받았습니다. 대상자에 대한 정보는 EU의 일반 데이터 보호 규정(GDPR), 덴마크 개인 정보 처리법 및 덴마크 건강법에 따라 보호됩니다. 연구는 헬싱키 II 선언에 따라 수행됩니다.

TTD는 선택된 LA 사례에 대해 인정된 치료법이므로, 본 연구는 의료 기기 시험으로 분류되지 않으며 GCP(Good Clinical Practice) 단위의 모니터링이 법적으로 요구되지 않습니다. 그러나 연구는 GCP 원칙에 따라 수행됩니다.

환자는 등록 전 덴마크 법률에 따라 서면 동의서를 제공합니다.