Drenaje Transtorácico de Abscesos Pulmonares. Un Ensayo Nacional Aleatorizado. (TOLA)

Diseño del estudio, entorno y marco temporal El estudio es un ensayo multicéntrico, nacional, controlado, aleatorizado y abierto que involucra a departamentos de neumología en hospitales universitarios de todas las regiones de Dinamarca. Se espera que la inscripción de pacientes comience a principios de 2026 y continúe durante un período de 2 años, concluyendo a principios de 2028.

Criterios de elegibilidad Los pacientes son elegibles para la inclusión en el estudio si tienen más de 18 años de edad y están ingresados en el hospital con un absceso pulmonar (AP) igual o mayor a 4 cm que contenga líquido y esté en contacto con el tercio externo del pulmón.

Los pacientes pueden ser evaluados para elegibilidad en cualquier hospital de Dinamarca. Si el paciente es elegible para la inclusión y acepta participar en el estudio, será trasladado al departamento de neumología del hospital universitario regional donde se realizará la aleatorización e inclusión.

Intervención - drenaje El drenaje transtorácico (DTT) se iniciará lo antes posible en el grupo de intervención y dentro de las 72 horas posteriores a la inclusión y aleatorización. La inserción de un tubo de drenaje se guiará por ecografía o tomografía computarizada, decidido por el operador caso por caso. La interrupción del tratamiento anticoagulante y los anestésicos locales se aplicará según las guías locales. La elección del tipo de tubo (seldinger, de un solo paso) será decidida por el operador. En casos donde haya múltiples AP, se colocará un tubo en el AP más grande accesible para drenaje. Si el tubo se retira accidentalmente, la indicación para la reinserción será decidida por el médico tratante.

El tubo se evaluará diariamente y se lavará tres veces al día con solución salina para garantizar la permeabilidad. Se realizará un seguimiento y documentación diarios del ingreso y egreso del tubo torácico, complementado con una breve evaluación de los síntomas relacionados con el drenaje.

La duración del drenaje será decidida caso por caso por el médico tratante. Los siguientes criterios se utilizan para ayudar al médico tratante a determinar cuándo retirar el drenaje:

• Mejoría clínica del paciente (sin fiebre y mejoría del estado general).
• Respuesta paraclínica satisfactoria (disminución de leucocitos y proteína C reactiva (PCR)).
• Imágenes con mejoría
• Drenaje con líquido claro al enjuagar. El drenaje debe continuar hasta que se cumplan los criterios anteriores. Si el médico tratante detecta complicaciones o condiciones que empeoran la salud del paciente, puede optar por retirar el drenaje.

El grupo de intervención también recibirá el mismo tratamiento antibiótico que el grupo control.

Comparador - antibióticos Los pacientes serán tratados con 4g/0.5g de Piperacilina/tazobactam por vía intravenosa (IV) cuatro veces al día. La duración del tratamiento IV es decidida por el médico tratante. En casos de progresión de la enfermedad, alergia a antibióticos específicos o hallazgos microbiológicos, el médico tratante puede ajustar la elección de antibióticos.

Después del tratamiento inicial con antibióticos IV, todos los pacientes cambiarán a antibióticos orales con 500mg de amoxicilina/125mg de ácido clavulánico. El tratamiento oral puede iniciarse cuando se cumplan todos los siguientes criterios:

• Mejoría clínica (sin fiebre y mejoría del estado general)
• Respuesta paraclínica satisfactoria (disminución de leucocitos y PCR)
• Imágenes con mejoría
• Se retira el drenaje/pigtail La duración de la fase de antibióticos orales será decidida por el médico tratante, dependiendo de la mejoría clínica, la respuesta paraclínica y la evaluación radiológica. El médico tratante puede ajustar la elección de antibióticos orales en caso de hallazgos bacteriológicos específicos, alergias a medicamentos o posibles interacciones medicamentosas.

Se permite el cuidado concomitante estándar para todos los pacientes según las guías nacionales, como medicación para el alivio del dolor, profilaxis antitrombótica, soporte nutricional y fisioterapia respiratoria decidida por el médico tratante.

Alta

El médico tratante decide cuándo el paciente está listo para el alta. El DTT debe retirarse y el paciente debe estar con antibióticos orales. Los siguientes criterios se utilizarán para guiar el momento del alta, inspirados en la guía danesa para neumonía:

• Temperatura < 37.8 grados
• Frecuencia cardíaca < 100 lpm
• Presión arterial sistólica >90 mmHg
• Frecuencia respiratoria < 24/minuto
• Estado mental habitual

Resultados El resultado primario es la duración de la estancia hospitalaria desde el ingreso hasta el alta, medida en días.

Daños La seguridad se evaluará caso por caso mediante la tasa de eventos adversos, reacciones adversas al dispositivo y complicaciones en forma de empiema pleural, neumotórax, fístula broncopleural y hemotórax durante el ingreso y el seguimiento clínico.

Tamaño muestral El cálculo del poder se basa en la experiencia clínica, datos nacionales y estudios internacionales. Un estudio reportó una duración media de estancia de 18 días (DE 6.5) en pacientes tratados con antibióticos. Anticipamos una reducción del 25% en la duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes tratados con DTT. Como se espera que la distribución de la duración de la estancia hospitalaria esté sesgada, se realiza una transformación logarítmica antes del cálculo del tamaño muestral.

Asumiendo un poder del 80%, un nivel de significación bilateral de 0.05 y una tasa de abandono esperada del 10%, se inscribirán 42 pacientes en cada brazo, dando un tamaño muestral total de 84 participantes.

Aleatorización y enmascaramiento Los pacientes serán aleatorizados 1:1 a

1. Intervención: DTT en combinación con tratamiento antibiótico estándar.
2. Comparador: Tratamiento antibiótico estándar solo. La aleatorización se llevará a cabo por REDCap (Research Electronic Data Capture) en bloques de 4 estratificados por cada región para asegurar una distribución equitativa de pacientes e intervenciones.

Los pacientes y el personal sanitario tratante no estarán enmascarados. Los estadísticos que realizarán el análisis estadístico estarán enmascarados a la asignación del tratamiento.

Recogida de datos y seguimiento Durante la hospitalización, los pacientes serán monitorizados según la práctica local. Todos los datos relacionados con análisis de sangre, procedimientos radiológicos, tratamiento médico, muestras microbiológicas y el manejo del DTT se registrarán sistemáticamente en el estudio. Se empleará una plantilla estandarizada durante las rondas médicas para garantizar la consistencia en la recogida de datos tanto entre días consecutivos como entre hospitales participantes. Tras la inclusión, una auditoría del historial médico de cada paciente proporcionará información sobre comorbilidades, función pulmonar previa, procedimientos radiológicos anteriores e historial médico relevante. Adicionalmente, los pacientes completarán un cuestionario que incluye la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) y el instrumento EuroQol -5 dimensiones, 5 niveles (EQ-5D-5L) para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (suplementario).

Tras el alta hospitalaria, todos los pacientes serán monitorizados en consultas externas en los departamentos de neumología de los hospitales universitarios regionales. Las evaluaciones de seguimiento se realizarán a las 1, 4 y 12 semanas, centrándose principalmente en el estado clínico, parámetros bioquímicos y resolución radiológica. Un año después del alta, se revisarán los historiales médicos de los pacientes para evaluar la morbilidad y mortalidad.

Todos los datos clínicos se registrarán en una base de datos prospectiva REDCap, alojada en la Universidad de Aarhus, con cada hospital universitario regional designando un investigador responsable para la entrada y supervisión de datos. La base de datos REDCap es un sistema de gestión de datos seguro, totalmente compatible con todas las guías regulatorias. Cualquier dato físico se almacenará en el departamento de enfermedades respiratorias y alergias del Hospital Universitario de Aarhus.

Métodos estadísticos Los resultados se reportarán de acuerdo con las directrices CONSORT. Los datos se extraen de la base de datos REDCap y el análisis de datos se realiza utilizando el software estadístico R (4.5.2).

Los datos se reportarán en cada grupo como mediana con rangos intercuartílicos (RIC). Para el endpoint primario, duración de la estancia hospitalaria, definida como el número de días desde el ingreso hasta el alta, los pacientes que mueran antes del alta serán excluidos del análisis primario. Se realizará un análisis de sensibilidad predefinido para probar si la muerte antes del alta afecta al endpoint primario.

La comparación entre grupos se realizará utilizando una prueba t en la duración de la estancia hospitalaria transformada logarítmicamente para tener en cuenta la distribución sesgada. Los resultados se presentarán como razones de medianas con intervalos de confianza del 95%.

El análisis de sensibilidad incluirá modelos de tiempo hasta el alta (riesgos proporcionales de Cox) para evaluar el impacto de las muertes y observaciones censuradas (pacientes hospitalizados al final del estudio o perdidos en el seguimiento). El análisis ajustará por edad, género y comorbilidades pulmonares.

Los resultados secundarios se reportarán como mediana con RIC para variables continuas y n(%) para resultados binarios. Los resultados secundarios continuos se compararán utilizando la prueba t o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon dependiendo de la distribución de los datos. Los resultados binarios se compararán utilizando la prueba de Chi-cuadrado para análisis no ajustados. Si se requiere ajuste, se aplicará regresión logística y los resultados se reportarán como odds ratio con intervalos de confianza del 95%. Las mediciones repetidas (por ejemplo, resultados reportados por el paciente) se analizarán utilizando un modelo lineal mixto con grupos de tratamiento y tiempo como efectos fijos y pacientes como efecto aleatorio.

El efecto de la intervención se analizará principalmente según los principios de intención de tratar. Adicionalmente, se realizará un análisis por protocolo.

Ética, aprobaciones y monitorización Este estudio está aprobado por el Comité Danés de Ética de la Investigación (1-10-72-146-25) y la Región Central de Dinamarca (1-16-02-539-25). La información sobre los sujetos está protegida bajo el Reglamento General de Protección de Datos de la UE (GDPR), la Ley Danesa de Procesamiento de Datos Personales y la Ley Danesa de Salud. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki II.

Dado que el DTT es un tratamiento reconocido para casos seleccionados de AP, el estudio no se categoriza como prueba de equipo médico y la monitorización por la Unidad de Buenas Prácticas Clínicas (BPC) no es legalmente requerida. Sin embargo, el estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios de BPC.

Los pacientes proporcionarán consentimiento informado por escrito de acuerdo con la legislación danesa antes de la inscripción.