Transtorakaalinen keuhkoabsessien dreenaus. Kansallinen satunnaistettu tutkimus. (TOLA)

Tutkimuksen rakenne, tapahtumapaikka ja aikataulu Tutkimus on monikeskuksellinen, kansallinen, satunnaistettu kontrolloitu, avoimen leiman koe, jossa osallistuvat yliopistosairaaloiden hengityselinsairauksien osastot kaikilta Tanskan alueilta. Potilaiden rekrytointi odotetaan alkavan alkuvuodesta 2026 ja jatkuvan 2 vuoden ajan, päättyen alkuvuoteen 2028.

Kelpoisuuskriteerit Potilaat ovat kelvollisia mukaanottoon tutkimukseen, jos he ovat yli 18-vuotiaita ja sairaalaan otettu keuhkoabscessin (LA) takia, joka on vähintään 4 cm:n kokoinen, sisältää nestettä ja koskettaa keuhkon ulointa 1/3:sta.

Potilaiden kelpoisuutta voidaan seuloa missä tahansa Tanskan sairaalassa. Jos potilas on kelvollinen mukaanottoon ja hyväksyy osallistumisen tutkimukseen, potilas siirretään alueellisen yliopistosairaalan hengityselinsairauksien osastolle, jossa satunnaistaminen ja mukaanotto suoritetaan.

Interventio - dreenaus Rintakehän läpi tehtävä dreenaus (TTD) aloitetaan mahdollisimman pian interventioryhmässä ja korkeintaan 72 tunnin kuluessa mukaanotosta ja satunnaistamisesta. Dreenausputken asettaminen ohjataan ultraäänellä tai tietokonetomografialla, mikä päätetään tapauskohtaisesti operaattorin toimesta. Antikoagulanttihoidon keskeyttäminen ja paikalliset anestesiat sovelletaan paikallisten ohjeiden mukaisesti. Putkityypin valinta (seldinger, yhden askeleen) päätetään operaattorin toimesta. Tapauksissa, joissa on useita LA:ita, putki asetetaan suurimpaan dreenaukseen sopivaan LA:han. Jos putki poistetaan vahingossa, uudelleenasettamisen indikaatio päätetään hoitavan lääkärin toimesta.

Putkea arvioidaan päivittäin ja huuhdotaan kolme kertaa päivässä suolaliuoksella sen läpäisevyyden varmistamiseksi. Päivittäistä seurantaa ja dokumentointia rintakehän dreenin tulosta ja lähtöistä suoritetaan, täydennettynä lyhyellä oirearvioinnilla, joka liittyy dreenaukseen.

Dreenauksen kesto päätetään tapauskohtaisesti hoitavan lääkärin toimesta. Seuraavia kriteerejä käytetään auttamaan hoitavaa lääkäriä määrittämään, milloin dreeni poistetaan:

• Potilaan kliininen paraneminen (ei kuumetta ja parantunut yleiskunto).
• Para-kliininen tyydyttävä vaste (leukosyyttien ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) lasku).
• Kuvantaminen paranemisella
• Dreeni, josta tulee kirkasta nestettä huuhdonnan jälkeen. Dreenaus tulisi jatkua, kunnes yllä olevat kriteerit täyttyvät. Jos hoitava lääkäri havaitsee komplikaatioita tai tiloja, jotka heikentävät potilaan terveyttä, hän voi päättää poistaa dreenin.

Interventioryhmä saa myös saman antibioottihoidon kuin kontrolliryhmä.

Vertailuryhmä - antibiootit Potilaita hoidetaan 4g/0.5g Piperatsilliini/tatsobaktami intravenoosesti (IV) neljä kertaa päivässä. IV-hoidon pituus päätetään hoitavan lääkärin toimesta. Tapauksissa, joissa sairaus etene, on allergia tietylle antibiootille tai mikrobologisia löydöksiä, hoitava lääkäri voi säätää antibioottivalintaa.

Alkuhoidon jälkeen IV-antibiooteilla kaikki potilaat vaihdetaan oraalisiin antibiootteihin 500mg amoksisilliini/125mg klavulaanihappo. Oraalihoidon voi aloittaa, kun kaikki seuraavat kriteerit täyttyvät:

• Kliininen paraneminen (ei kuume ja parantunut yleiskunto)
• Para-kliininen tyydyttävä vaste (leukosyyttien ja CRP:n lasku)
• Kuvantaminen paranemisella
• Dreeni/pigtail on poistettu Oraalisen antibioottivaiheen pituus päätetään hoitavan lääkärin toimesta, riippuen kliinisestä paranemisesta, para-kliinisestä vastemuutoksesta ja radiologisesta arvioinnista. Hoitava lääkäri voi säätää oraalisia antibiootteja tiettyjen bakteriologisten löydösten, lääkeallergioiden tai mahdollisten lääke-lääke-vuorovaikutusten vuoksi.

Vakiomuotoinen samanaikainen hoito on sallittu kaikille potilaille kansallisten ohjeiden mukaisesti, kuten kipulääkkeet, tromboosiprofyylaksi, ravintotuki ja hengitysfysioterapia, jotka hoitava lääkäri päättää.

Kotiutus

Hoitava lääkäri päättää, milloin potilas on valmis kotiutumaan. TTD on poistettava, ja potilaan on oltava oraalisilla antibiooteilla. Seuraavia kriteerejä käytetään ohjaamaan kotiutusajankohtaa, jotka on inspiroitu Tanskan keuhkokuumeohjeesta:

• Lämpötila < 37,8 astetta
• Syketaajuus < 100 lyöntiä minuutissa
• Svystolinen verenpaine >90 mmHg
• Hengitystiheys < 24/minuutti
• Tavallinen mielentila

Tulokset Ensisijainen tulos on sairaalassaolon pituus sairaalaan otosta kotiutumiseen mitattuna päivinä.

Haittoja Turvallisuutta arvioidaan tapauskohtaisesti haittatapahtumien, laitehaittareaktioiden ja komplikaatioiden (kuten pleuraempyeeema, pneumotoraksi, bronkopleurafisteli ja hemotoraksi) määrän perusteella sairaalassaolon ja kliinisen seurannan aikana.

Otoskoko Tehon laskenta perustuu kliiniseen kokemukseen, kansallisiin tietoihin ja kansainvälisiin tutkimuksiin. Tutkimus raportoi keskimääräisen sairaalassaolon pituudeksi 18 päivää (SD 6.5) potilailla, joita hoidettiin antibiooteilla. Odotamme 25%:n vähennystä sairaalassaolon pituudessa TTD:llä hoidetuilla potilailla. Koska sairaalassaolon pituuden jakauman odotetaan olevan vino, suoritetaan logaritminen muunnos ennen otoskoon laskemista.

Olettaen tehon 80%, kaksisuuntaisen merkitsevyystason 0.05 ja odotetun keskeytysprosentin 10%, kumpaankin ryhmään otetaan 42 potilasta, mikä tuottaa kokonaisotoskoon 84 osallistujaa.

Satunnaistaminen ja sokaistaminen Potilaat satunnaistetaan 1:1 joko

1. Interventio: TTD yhdistettynä standardiantibioottihoitoon.
2. Vertailuryhmä: Vain standardiantibioottihoidon. Satunnaistaminen suoritetaan REDCapin (Research Electronic Data Capture) avulla 4:n potilaan lohkoissa, stratifioituina kullekin alueelle varmistamaan potilaiden ja interventioiden tasainen jakautuminen.

Potilaat ja hoitava terveydenhuoltohenkilöstö eivät ole sokaistuja. Tilastotieteilijät, jotka suorittavat tilastoanalyysin, ovat sokaistuja hoitojakoon.

Tietojen keruu ja seuranta Sairaalassaoloaikana potilaita seurataan paikallisen käytännön mukaisesti. Kaikki verikokeisiin, radiologisiin toimenpiteisiin, lääkehoitoon, mikrobologisiin näytteisiin ja TTD:n hallintaan liittyvät tiedot tallennetaan systemaattisesti tutkimukseen. Standardisoitua mallia käytetään lääkärikierroksilla varmistamaan tiedonkerron yhdenmukaisuus sekä peräkkäisinä päivinä että osallistuvien sairaaloiden välillä. Mukaanoton yhteydessä kunkin potilaan sairauskertomuksen tarkastus tarjoaa tietoja komorbiditeeteista, aiemmasta keuhkotoiminnasta, aiemmista radiologisista toimenpiteistä ja merkityksellisestä sairaushistoriasta. Lisäksi potilaat täyttävät kyselylomakkeen, joka sisältää COPD-arviointitestin (CAT) ja EuroQol -5 ulottuvuutta, 5 tasoa -instrumentin (EQ-5D-5L) terveyteen liittyvän elämänlaadun arvioimiseksi (lisäosa).

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen kaikkia potilaita seurataan poliklinikoissa alueellisten yliopistosairaaloiden hengityselinsairauksien osastoilla. Seuranta-arvioinnit suoritetaan 1, 4 ja 12 viikon kohdalla, keskittyen ensisijaisesti kliiniseen tilaan, biokemiallisiin parametreihin ja radiologiseen paranemiseen. Vuosi kotiutumisen jälkeen potilaiden sairauskertomuksia tarkastellaan sairastuvuuden ja kuolleisuuden arvioimiseksi.

Kaikki kliiniset tiedot rekisteröidään prospektiiviseen REDCap-tietokantaan, joka isännöidään Aarhusin yliopistossa, ja kukin alueellinen yliopistosairaala nimittää vastaavan tutkijan tiedon syöttöä ja valvontaa varten. REDCap-tietokanta on turvallinen tiedonhallintajärjestelmä, joka on täysin yhteensopiva kaikkien sääntelyohjeiden kanssa. Kaikki fyysiset tiedot varastoidaan Aarhusin yliopistollisen sairaalan hengityselinsairauksien ja allergian osastolla

Tilastolliset menetelmät Tulokset raportoidaan CONSORT-ohjeiden mukaisesti. Tiedot poimitaan REDCap-tietokannasta ja data-analyysi suoritetaan käyttäen tilasto-ohjelmistoa R (4.5.2).

Tiedot raportoidaan kussakin ryhmässä mediaanina interkvartiilivälein (IQR). Ensisijaiselle päätepisteelle, sairaalassaolon pituudelle, joka määritellään päivien lukumääräksi sairaalaan otosta kotiutumiseen, potilaat, jotka kuolevat ennen kotiutumista, suljetaan pois ensisijaisesta analyysistä. Ennalta määritelty herkkyysanalyysi suoritetaan testaamaan, vaikuttaako kuolema ennen kotiutumista ensisijaiseen päätepisteeseen.

Ryhmien välinen vertailu suoritetaan käyttäen t-testiä log-muunnetulle sairaalassaolon pituudelle ottamaan huomioon vinoutunut jakauma. Tulokset esitetään mediaanisuhteina 95% luottamusvälein.

Herkkyysanalyysi sisältää aika-kotiutumismalleja (Coxin suhteelliset riskit) arvioimaan kuolemien ja sensuroitujen havaintojen (potilas sairaalassa tutkimuksen lopussa tai kadonnut seurannasta) vaikutusta. Analyysi säätää iän, sukupuolen ja keuhkosairauksien mukaisesti.

Sekundaariset tulokset raportoidaan mediaanina IQR:llä jatkuville muuttujille ja n(%) binäärisille tuloksille. Jatkuvia sekundaarisia tuloksia verrataan käyttäen t-testiä tai Wilcoxonin järjestyssummatestiä riippuen datan jakaumasta. Binäärisiä tuloksia verrataan käyttäen khiin neliö -testiä säätämättömille analyyseille. Jos säätöä tarvitaan, logistista regressiota sovelletaan, ja tulokset raportoidaan odds-suhteina 95% luottamusvälein. Toistetut mittaukset (esim. potilasarvioidut tulokset) analysoidaan käyttäen lineaarista sekamallia, jossa hoitoryhmät ja aika ovat kiinteitä vaikutuksia ja potilaat satunnaisvaikutuksena.

Intervention vaikutusta analysoidaan ensisijaisesti intention-to-treat-periaatteen mukaisesti. Lisäksi suoritetaan per protocol -analyysi.

Etiikka, hyväksynnät ja valvonta Tämä tutkimus on hyväksytty Tanskan tutkimuseettisessä komiteassa (1-10-72-146-25) ja Keski-Tanskan alueella (1-16-02-539-25). Koehenkilöiden tiedot suojataan EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen (GDPR), Tanskan henkilötietolain ja Tanskan terveyslain mukaisesti. Tutkimus suoritetaan Helsingin II julistuksen mukaisesti.

Koska TTD on tunnustettu hoitomuoto valituille LA-tapauksille, tutkimusta ei luokitella lääketieteellisen laitteen testaukseksi, eikä Hyvän kliinisen käytännön yksikön (GCP) valvonta ole laillisesti vaadittu. Kuitenkin tutkimus suoritetaan GCP-periaatteiden mukaisesti.

Potilaat antavat kirjallisen informoidun suostumuksen Tanskan lainsäädännön mukaisesti ennen mukaanottoa.