Modularités de Prise en Charge des Grades Sévères de Gynécomastie.

Les cas seront divisés en 3 groupes selon l'incision cutanée :

Groupe A : excision cutanée circumaréolaire. Groupe B : excision cutanée elliptique avec lambeau pédiculé + excision du rouleau latéral. Groupe C : excision cutanée elliptique avec complexe mamelon-aréole libre + excision du rouleau latéral.

Marquages

- Les dessins préopératoires se font avec le patient en position debout.

Groupe A :

1. Nous traçons normalement un complexe mamelon-aréole de 30 mm de diamètre autour du mamelon existant.
2. Un deuxième cercle circumaréolaire complet représentant l'anneau épidermique à dé-épidermiser, le diamètre est adapté dans toutes les directions (pôle supérieur, inférieur, latéral et médial) pour positionner le nouveau CNA dans le 4ème espace intercostal sur la ligne mi-claviculaire.

Groupe B :

1. La fourchette sternale avec la ligne mi-sternale, le sillon sous-mammaire et la ligne mammaire médiane.
2. La nouvelle position du mamelon est située sur le 4ème espace intercostal LMC.
3. La ligne mammaire médiane est tracée de la clavicule au mamelon puis poursuivie du sillon sous-mammaire vers le bas de la paroi thoracique inférieure.
4. le nouveau sillon sous-mammaire se trouve dans le 6ème espace intercostal, environ 2-3 cm sous la position idéale du CNA.

5. Dans ce marquage, le pédicule inférieur est dessiné à partir de l'apex du CNA jusqu'au sillon mammaire inférieur actuel. La base du pédicule inférieur ne doit pas mesurer moins de 6 cm.

   La partie excisée est marquée comme une excision elliptique entre le sillon sous-mammaire actuel et idéal avec extension au rouleau latéral si présent.

6. La symétrie des marquages, en particulier des nouvelles positions du CNA, est vérifiée devant un miroir.

Groupe C :

1. La fourchette sternale avec la ligne mi-sternale, le sillon sous-mammaire et la ligne mammaire médiane.
2. La nouvelle position du mamelon est située sur le 4ème espace intercostal LMC.
3. La ligne mammaire médiane est tracée de la clavicule au mamelon puis poursuivie du sillon sous-mammaire vers le bas de la paroi thoracique inférieure.
4. le sillon sous-mammaire idéal se trouve dans le 6ème espace intercostal, environ 2-3 cm sous la position idéale du CNA.
5. La partie excisée est marquée comme une excision elliptique entre le sillon sous-mammaire actuel et idéal avec extension au rouleau latéral si présent.
6. La symétrie des marquages, en particulier des nouvelles positions du CNA, est vérifiée devant un miroir.

Procédure chirurgicale :

• Sous anesthésie générale, le patient est en position couchée sur la table d'opération.
• Après marquage des incisions et de la nouvelle position du mamelon, l'aréole est légèrement étirée et marquée avec un emporte-pièce de 3 cm.

GROUPE A :

• L'anneau circumaréolaire complet est dé-épidermisé.
• Une incision est ensuite pratiquée de 3 heures à 9 heures le long du bord inférieur de l'anneau dé-épidermisé.
• L'excision glandulaire sous-cutanée est réalisée par cette incision.
• un drain à aspiration fermée est ensuite placé.
• Une suture en bourse intradermique circumaréolaire en polypropylène 3-0 est utilisée pour la fermeture cutanée.
• Quelques points séparés résorbables 5-0 sont également utilisés pour ajuster les bords cutanés à la fermeture en bourse.
• Un vêtement compressif élastique est appliqué en peropératoire et porté pendant 6 semaines.

GROUPE B :

• Suite au marquage, l'épidermisation du lambeau du pédicule inférieur est réalisée. Le tissu excisable est ensuite réséqué, et le pédicule est soigneusement disséqué jusqu'au fascia pectoral.
• L'amincissement du lambeau est effectué avec prudence, préservant le derme et une fine couche de tissu sous-cutané pour maintenir la vascularisation. Un tunnel sous-cutané est ensuite créé vers le nouveau site du CNA en excisant le tissu adipeux intermédiaire, permettant une transposition adéquate du pédicule.
• Après préparation du tunnel, le pédicule inférieur est transposé dans le nouveau site du complexe mamelon-aréole (CNA). Le pédicule est fixé en place avec des sutures non résorbables séparées pour prévenir le déplacement et maintenir une projection adéquate.
• Le CNA est ensuite inséré dans la poche nouvellement créée, assurant symétrie et position centrale. L'excès de peau et de tissu redondant est ajusté si nécessaire pour optimiser le contour thoracique.
• La plaie est fermée en plans avec des sutures profondes résorbables pour le soutien, suivies d'une fermeture sous-cutanée fine pour minimiser la cicatrisation. De petits drains à aspiration peuvent être insérés si nécessaire pour réduire le risque de sérome ou d'hématome.
• Enfin, un pansement compressif léger est appliqué pour maintenir la stabilité du lambeau et réduire l'œdème postopératoire.

GROUPE C :

• Après marquage, le complexe mamelon-aréole sera prélevé comme greffon de pleine épaisseur.
• La partie excisable sera excisée et refermée par des sutures sous-cutanées en Vicryl 2-0 et des sutures sous-cutanées en Vicryl 3-0.
• le site receveur du CNA est dé-épidermisé et le greffon sera mis en place avec un pansement compressif pendant 1 semaine et le drain inséré pendant 4-7 jours.

Soins postopératoires

• Un changement de pansement est effectué après 48 heures.
• Les points cutanés sont généralement résorbés en 3 semaines. Postopératoirement.
• Les patients sont invités à se coucher en position semi-assise.

Données postopératoires :

Mesures mammaires : les mêmes mesures que celles prises en préopératoire. Niveau de satisfaction du patient : mesuré à l'aide d'un questionnaire noté par points : complètement insatisfait, légèrement insatisfait, peu satisfait, assez satisfait, complètement satisfait. Résultat esthétique, sensation du mamelon, couleur du mamelon, satisfaction cicatricielle et contour musculaire.

Évaluation du mamelon : couleur, sensibilité et vascularité. Évaluation de la cicatrice par l'ÉCHELLE DE CICATRICE DE VANCOUVER 6 mois. Complications postopératoires : précoces telles que déhiscence de plaie, ischémie, hématome et sérome. Complications tardives telles que pigmentation du mamelon, sensation du mamelon, cicatrice, résultat esthétique.

Documentation photographique : Aux mêmes positions que celles prises en préopératoire.