Modularità di Gestione dei Gradi Severi di Ginecomastia.

I casi saranno suddivisi in 3 gruppi in base all'incisione cutanea:

Gruppo A: escissione cutanea circolare Gruppo B: escissione cutanea ellittica con lembo peduncolato +_ escissione del rotolo laterale. Gruppo C: escissione cutanea ellittica con complesso areola capezzolo libero +_ escissione del rotolo laterale.

Marcature

-I disegni preoperatori procedono con il paziente in posizione eretta.

Gruppo A:

1. Normalmente delineiamo un complesso areola-capezzolo di 30 mm di diametro attorno al capezzolo esistente.
2. Un secondo cerchio completo circolare rappresentante l'anello epidermico da deepitelizzare, il diametro è adattato in tutte le direzioni (polo superiore, inferiore, laterale e mediale) per ottenere la presenza del nuovo NAC nel 4° spazio intercostale sulla linea medioclavicolare.

Gruppo B:

1. La fossetta sternale con la linea mediana sternale, la linea della piega sottomammaria e la linea mediana del seno.
2. La nuova posizione del capezzolo è situata sul 4° spazio intercostale MCL.
3. La linea mediana del seno è segnata dalla clavicola al capezzolo e poi continuata dalla piega sottomammaria giù lungo la parete toracica inferiore.
4. la nuova piega sottomammaria è nel 6° spazio intercostale circa 2-3 cm sotto la posizione ideale del NAC.

5. All'interno di questa marcatura il peduncolo inferiore è disegnato partendo dall'apice del NAC fino all'attuale piega mammaria inferiore. La base del peduncolo inferiore non dovrebbe misurare meno di 6cm.

   La parte escissa marcata come escissione ellittica tra l'attuale e l'ideale piega sottomammaria con estensione al rotolo laterale se presente.

6. La simmetria delle marcature, specialmente le nuove posizioni del NAC, sono controllate davanti a uno specchio.

Gruppo C:

1. La fossetta sternale con la linea mediana sternale, la linea della piega sottomammaria e la linea mediana del seno.
2. La nuova posizione del capezzolo è situata sul 4° spazio intercostale MCL.
3. La linea mediana del seno è segnata dalla clavicola al capezzolo e poi continuata dalla piega sottomammaria giù lungo la parete toracica inferiore.
4. la piega sottomammaria ideale è nel 6° spazio intercostale circa 2-3 cm sotto la posizione ideale del NAC.
5. La parte escissa marcata come escissione ellittica tra l'attuale e l'ideale piega sottomammaria con estensione al rotolo laterale se presente.
6. La simmetria delle marcature, specialmente le nuove posizioni del NAC, sono controllate davanti a uno specchio.

Procedura chirurgica:

• Sotto anestesia generale, il paziente è in posizione supina sul tavolo operatorio.
• Dopo aver segnato le incisioni e la nuova posizione del capezzolo, l'areola è stata leggermente stirata e marcata con un tagliapasta da 3 cm.

GRUPPO A:

• L'anello circolare completo è deepitelizzato.
• Viene quindi praticata un'incisione dalle 3 alle 9 lungo il bordo inferiore dell'anello deepitelizzato.
• L'escissione ghiandolare sottocutanea è completata attraverso quell'incisione.
• viene quindi posizionato un drenaggio a suzione chiuso.
• Una sutura intradermica circolare con borsa di tabacco in polipropilene 3-0 è usata per la chiusura cutanea.
• Alcune suture interrotte assorbibili 5-0 sono anche usate per regolare i bordi cutanei alla chiusura con borsa di tabacco.
• Un indumento compressivo elastico è applicato intraoperatoriamente e indossato per 6 settimane.

GRUPPO B:

• Seguendo la marcatura, viene eseguita l'epitelizzazione del lembo peduncolato inferiore. Il tessuto escindibile è quindi resecato, e il peduncolo è accuratamente dissezionato fino alla fascia pettorale.
• L'assottigliamento del lembo è eseguito con cautela, preservando il derma e un sottile strato di tessuto sottocutaneo per mantenere la vascolarità. Un tunnel sottocutaneo è successivamente creato verso il nuovo sito del NAC escindendo il tessuto adiposo interposto, permettendo la corretta trasposizione del peduncolo.
• Dopo la preparazione del tunnel, il peduncolo inferiore è trasposto nel nuovo sito del complesso areola-capezzolo (NAC). Il peduncolo è fissato in posizione con suture interrotte non assorbibili per prevenire lo spostamento e mantenere un'adeguata proiezione.
• Il NAC è quindi inserito nella tasca appena creata, assicurando simmetria e posizionamento centrale. La pelle in eccesso e il tessuto ridondante sono rifilati secondo necessità per ottimizzare il contorno toracico.
• La ferita è chiusa a strati usando suture profonde assorbibili per supporto, seguite da una fine chiusura sottocuticolare per ottenere una cicatrizzazione minima. Piccoli drenaggi a suzione possono essere inseriti se necessario per ridurre il rischio di formazione di sieroma o ematoma.
• Infine, una medicazione compressiva leggera è applicata per mantenere la stabilità del lembo e ridurre l'edema postoperatorio

GRUPPO C:

• Dopo la marcatura, il complesso areola capezzolo sarà prelevato come innesto a tutto spessore
• La parte escindibile sarà escissa e risuturata con vicryl 2-0 sottocutaneo e suture sottocuticolari vicryl 3-0.
• il sito ricevente del NAC è deepitelizzato e l'innesto sarà inserito con sutura a sandwich per 1 settimana e il drenaggio inserito per 4-7 giorni

Cure postoperatorie

• Un cambio di medicazione è effettuato dopo 48 ore.
• I punti cutanei sono solitamente assorbiti entro 3 settimane. Postoperatoriamente.
• Ai pazienti viene istruito di sdraiarsi semi-seduti.

Dati post-operatori:

Misurazioni del seno: le stesse misurazioni prese preoperatoriamente. livello di soddisfazione del paziente: che è misurato usando un questionario che ha un punteggio attraverso punti: completamente insoddisfatto, leggermente insoddisfatto, poco soddisfatto, abbastanza soddisfatto, completamente soddisfatto. esito estetico, sensazione del capezzolo, colore del capezzolo, soddisfazione della cicatrice e contorno muscolare.

Valutazione del capezzolo: colore, sensibilità e vascolarità Valutazione della cicatrice con VANCOUVER SCAR SCALE 6 mesi complicazioni postoperatorie: precoci come deiscenza della ferita, ischemia, ematoma e sieroma. Complicazioni tardive come pigmentazione del capezzolo, sensazione del capezzolo, cicatrice, esito estetico.

Documentazione fotografica: Nelle stesse posizioni prese preoperatoriamente.