Modularity managementu těžkých stupňů gynekomastie.

Případy budou rozděleny do 3 skupin podle kožního řezu:

Skupina A: cirkumareolární excize kůže. Skupina B: eliptická excize kůže s pedikulovaným lalokem +_ excize laterálního válečku. Skupina C: eliptická excize kůže s volným komplexem bradavky a dvorce +_ excize laterálního válečku.

Vyznačení

- Předoperační kresba postupuje s pacientem ve stojící poloze.

Skupina A:

1. Obvykle načrtneme 30 mm v průměru velký komplex bradavky a dvorce kolem existující bradavky.
2. Druhý úplný cirkumareolární kruh představuje epidermální prstenec, který bude de-epitelizován, průměr je upraven ve všech směrech (horní, dolní, laterální a mediální pól), aby bylo dosaženo umístění nového NAC ve 4. mezižeberním prostoru na středoklavikulární linii.

Skupina B:

1. Jugulární zářez s linií středu hrudní kosti, linií inframamární rýhy a linií středu prsu.
2. Nová pozice bradavky je umístěna ve 4. mezižeberním prostoru MCL.
3. Linie středu prsu je vyznačena od klíční kosti k bradavce a poté pokračuje od inframamární rýhy dolů po dolní hrudní stěně.
4. nová inframamární rýha je v 6. mezižeberním prostoru asi 2-3 cm pod ideální pozicí NAC.

5. V rámci tohoto vyznačení je navržen dolní pedikl začínající od vrcholu NAC dolů k aktuální dolní mamární rýze. Základna dolního pediklu by neměla měřit méně než 6 cm.

   Excizovaná část je vyznačena jako eliptická excize mezi aktuální a ideální inframamární rýhou s rozšířením na laterální váleček, pokud je přítomen.

6. Symetrie vyznačení, zejména nových pozic NAC, je zkontrolována před zrcadlem.

Skupina C:

1. Jugulární zářez s linií středu hrudní kosti, linií inframamární rýhy a linií středu prsu.
2. Nová pozice bradavky je umístěna ve 4. mezižeberním prostoru MCL.
3. Linie středu prsu je vyznačena od klíční kosti k bradavce a poté pokračuje od inframamární rýhy dolů po dolní hrudní stěně.
4. ideální inframamární rýha je v 6. mezižeberním prostoru asi 2-3 cm pod ideální pozicí NAC.
5. Excizovaná část je vyznačena jako eliptická excize mezi aktuální a ideální inframamární rýhou s rozšířením na laterální váleček, pokud je přítomen.
6. Symetrie vyznačení, zejména nových pozic NAC, je zkontrolována před zrcadlem.

Chirurgický postup:

• Při celkové anestezii je pacient v poloze na zádech na operačním stole.
• Po vyznačení řezů a nové pozice bradavky byl dvorec lehce natažen a vyznačen 3 cm vykrajovátkem.

SKUPINA A:

• Úplný cirkumareolární prstenec je de-epitelizován.
• Poté je proveden řez od 3 hodin k 9 hodinám podél dolního okraje de-epitelizovaného prstence.
• Subkutánní žlázová excize je dokončena tímto řezem.
• poté je umístěn uzavřený sací dren.
• Pro uzavření kůže je použita 3-0 polypropylenová intradermální cirkumareolární steh na pytlík.
• Pro úpravu kožních okrajů při uzavření pytlíku je také použito několik přerušovaných 5-0 absorbovatelných stehů.
• Elastický kompresní oděv je aplikován intraoperativně a je nošen po dobu 6 týdnů.

SKUPINA B:

• Po vyznačení je provedena epitelizace dolního pedikulovaného laloku. Excizovatelná tkáň je poté resekována a pedikl je opatrně disekován až k pektorální fascii.
• Ztenčování laloku je prováděno opatrně, s uchováním dermis a tenké vrstvy podkožní tkáně pro zachování vaskularity. Subkutánní tunel je následně vytvořen směrem k novému místu NAC excizí intervenující tukové tkáně, což umožňuje správnou transpozici pediklu.
• Po přípravě tunelu je dolní pedikl transponován na nové místo komplexu bradavky a dvorce (NAC). Pedikl je zajištěn na místě přerušovanými neabsorbovatelnými stehy, aby se zabránilo posunu a udržela se adekvátní projekce.
• NAC je poté vložen do nově vytvořené kapsy, s důrazem na symetrii a centrální umístění. Přebytečná kůže a redundantní tkáň jsou podle potřeby upraveny pro optimalizaci kontury hrudníku.
• Rána je uzavřena ve vrstvách pomocí hlubokých absorbovatelných stehů pro podporu, následovaných jemným subkutikulárním uzavřením pro dosažení minimálního jizvení. V případě potřeby mohou být zavedeny malé sací dreny pro snížení rizika vzniku seromu nebo hematomu.
• Nakonec je aplikován lehký kompresní obvaz pro udržení stability laloku a snížení pooperačního edému.

SKUPINA C:

• Po vyznačení bude komplex bradavky a dvorce odebrán jako štěp celé tloušťky.
• Excizovatelná část bude vyříznuta a znovu sešita 2-0 vicrylem subkutánně a 3-0 vicrylem subkutikulárními stehy.
• recipientní místo NAC je de-epitelizováno a štěp bude vložen s tlakovým obvazem na 1 týden a dren je zaveden na 4-7 dní.

Pooperační péče

• Výměna obvazu je provedena po 48 hodinách.
• Kožní stehy se obvykle vstřebají do 3 týdnů. Pooperačně.
• Pacientům je doporučeno ležet v polosedě.

Pooperační data:

Měření prsou: stejná měření, která byla provedena předoperačně. Úroveň spokojenosti pacienta: která je měřena pomocí dotazníku, který je bodován: zcela nespokojen, mírně nespokojen, slabě spokojen, poměrně spokojen, zcela spokojen. Estetický výsledek, citlivost bradavky, barva bradavky, spokojenost s jizvou a svalová kontura.

Hodnocení bradavky: barva, citlivost a vaskularita. Hodnocení jizvy VANCOUVER SCAR SCALE 6 měsíců pooperační komplikace: časné, jako je dehiscence rány, ischemie, hematom a serom. Pozdní komplikace jako pigmentace bradavky, citlivost bradavky, jizva, estetický výsledek.

Fotografická dokumentace: Ve stejných pozicích, které byly pořízeny předoperačně.