Modalidades de Manejo de Grados Severos de Ginecomastia.

Los casos se dividirán en 3 grupos según la incisión cutánea:

Grupo A: escisión cutánea circumareolar. Grupo B: escisión cutánea elíptica con colgajo pediculado +_ escisión del rodete lateral. Grupo C: escisión cutánea elíptica con complejo areola-pezón libre +_ escisión del rodete lateral.

Marcaje

-Los dibujos preoperatorios se realizan con el paciente en posición de pie.

Grupo A:

1. Normalmente delineamos un complejo areola-pezón de 30 mm de diámetro alrededor del pezón existente.
2. Un segundo círculo circumareolar completo que representa el anillo epidérmico que se desepitelizará, el diámetro se adapta en todas las direcciones (polo superior, inferior, lateral y medial) para lograr la presencia del nuevo complejo areola-pezón en el 4º espacio intercostal en la línea medioclavicular.

Grupo B:

1. La escotadura esternal con la línea media esternal, la línea del surco inframamario y la línea media de la mama.
2. La nueva posición del pezón se localiza en el 4º espacio intercostal de la línea medioclavicular.
3. La línea media de la mama se marca desde la clavícula hasta el pezón y luego se continúa desde el surco inframamario hacia abajo de la pared torácica inferior.
4. El nuevo surco inframamario está en el 6º espacio intercostal, aproximadamente 2-3 cm por debajo de la posición ideal del complejo areola-pezón.

5. Dentro de este marcaje, se diseña el pedículo inferior comenzando desde el ápex del complejo areola-pezón hacia abajo hasta el surco mamario inferior actual. La base del pedículo inferior no debe medir menos de 6 cm.

   La parte a extirpar se marca como una escisión elíptica entre el surco inframamario actual y el ideal, con extensión al rodete lateral si está presente.

6. La simetría de los marcajes, especialmente las nuevas posiciones del complejo areola-pezón, se verifica frente a un espejo.

Grupo C:

1. La escotadura esternal con la línea media esternal, la línea del surco inframamario y la línea media de la mama.
2. La nueva posición del pezón se localiza en el 4º espacio intercostal de la línea medioclavicular.
3. La línea media de la mama se marca desde la clavícula hasta el pezón y luego se continúa desde el surco inframamario hacia abajo de la pared torácica inferior.
4. El surco inframamario ideal está en el 6º espacio intercostal, aproximadamente 2-3 cm por debajo de la posición ideal del complejo areola-pezón.
5. La parte a extirpar se marca como una escisión elíptica entre el surco inframamario actual y el ideal, con extensión al rodete lateral si está presente.
6. La simetría de los marcajes, especialmente las nuevas posiciones del complejo areola-pezón, se verifica frente a un espejo.

Procedimiento quirúrgico:

• Bajo anestesia general, el paciente está en posición supina en la mesa de operaciones.
• Después de marcar las incisiones y la nueva posición del pezón, la areola se estiró ligeramente y se marcó con un cortador de galletas de 3 cm.

GRUPO A:

• El anillo circumareolar completo se desepiteliza.
• Luego se realiza una incisión desde las 3 en punto hasta las 9 en punto a lo largo del borde inferior del anillo desepitelizado.
• La escisión glandular subcutánea se completa a través de esa incisión.
• Luego se coloca un drenaje de succión cerrado.
• Se utiliza una sutura intradérmica circumareolar de polipropileno 3-0 en bolsa de tabaco para el cierre cutáneo.
• También se utilizan algunas suturas absorbibles 5-0 interrumpidas para ajustar los bordes cutáneos en el cierre de la bolsa de tabaco.
• Se aplica una prenda compresiva elástica intraoperatoriamente y se usa durante 6 semanas.

GRUPO B:

• Tras el marcaje, se realiza la epitelización del colgajo del pedículo inferior. Luego se reseca el tejido extirpable y se diseca cuidadosamente el pedículo hasta la fascia pectoral.
• El adelgazamiento del colgajo se realiza con cautela, preservando la dermis y una fina capa de tejido subcutáneo para mantener la vascularización. Posteriormente, se crea un túnel subcutáneo hacia el nuevo sitio del complejo areola-pezón extirpando el tejido adiposo intermedio, permitiendo la transposición adecuada del pedículo.
• Después de la preparación del túnel, el pedículo inferior se transpone al nuevo sitio del complejo areola-pezón (CAP). El pedículo se fija en su lugar con suturas no absorbibles interrumpidas para prevenir el desplazamiento y mantener una proyección adecuada.
• Luego, el complejo areola-pezón se inserta en el bolsillo recién creado, asegurando simetría y posición central. Se recorta el exceso de piel y el tejido redundante según sea necesario para optimizar el contorno torácico.
• La herida se cierra en capas usando suturas absorbibles profundas para soporte, seguido de un cierre subcuticular fino para lograr una cicatrización mínima. Se pueden insertar pequeños drenajes de succión si es necesario para reducir el riesgo de formación de seroma o hematoma.
• Finalmente, se aplica un apósito compresivo ligero para mantener la estabilidad del colgajo y reducir el edema postoperatorio.

GRUPO C:

• Después del marcaje, el complejo areola-pezón se tomará como un injerto de espesor total.
• La parte extirpable se extirpará y se re-suturará con vicryl 2-0 subcutáneo y suturas subcuticulares de vicryl 3/0.
• El sitio receptor del complejo areola-pezón se desepiteliza y el injerto se colocará in situ con un vendaje de compresión durante 1 semana y el drenaje insertado durante 4-7 días.

Cuidados postoperatorios

• Se realiza un cambio de apósito después de 48 horas.
• Las suturas cutáneas generalmente se absorben en 3 semanas. Postoperatoriamente.
• Se instruye a los pacientes a acostarse en posición semi-sentada.

Datos postoperatorios:

Medidas mamarias: las mismas medidas que se tomaron preoperatoriamente. Nivel de satisfacción del paciente: que se mide mediante un cuestionario que tiene puntuaciones por puntos: completamente insatisfecho, ligeramente insatisfecho, poco satisfecho, bastante satisfecho, completamente satisfecho. Resultado estético, sensibilidad del pezón, color del pezón, satisfacción con la cicatriz y contorno muscular.

Evaluación del pezón: color, sensibilidad y vascularidad. Evaluación de la cicatriz mediante la ESCALA DE CICATRICES DE VANCOUVER 6 meses después. Complicaciones postoperatorias: tempranas como dehiscencia de la herida, isquemia, hematoma y seroma. Complicaciones tardías como pigmentación del pezón, sensibilidad del pezón, cicatriz, resultado estético.

Documentación fotográfica: En las mismas posiciones tomadas preoperatoriamente.