Remimazolam vs Midazolam pour réduire le délirium chez les adultes ≥65 ans subissant une chirurgie valvulaire sous CEC

« Le délirium postopératoire est une complication fréquente et grave après une chirurgie cardiaque, particulièrement chez les personnes âgées nécessitant des soins intensifs. Son incidence est rapportée entre 20 % et 70 % après une circulation extracorporelle (CEC), et a été associée à une hospitalisation prolongée, des coûts médicaux accrus, une morbidité et une mortalité plus élevées, et un déclin cognitif à long terme. Les benzodiazépines sont fréquemment utilisées lors de l'induction anesthésique en chirurgie cardiaque en raison d'une stabilité hémodynamique favorable, bien que de nombreuses lignes directrices cliniques aient recommandé de limiter l'exposition aux benzodiazépines en raison des préoccupations concernant le délirium. Cependant, les preuves cliniques solides en chirurgie cardiaque restent limitées.

Le midazolam est actuellement la benzodiazépine la plus couramment administrée dans ce contexte, bien que le métabolisme par les voies hépatiques et l'accumulation de métabolites actifs puissent augmenter le risque de délirium postopératoire, en particulier chez les patients âgés et ceux atteints d'une dysfonction organique. Le rémimazolam, une benzodiazépine récemment approuvée, subit une hydrolyse rapide par les estérases plasmatiques et présente des propriétés pharmacocinétiques prévisibles avec un temps de demi-contexte sensiblement plus court par rapport au midazolam. Ces caractéristiques pharmacologiques suggèrent un impact potentiellement réduit sur le risque de délirium postopératoire. Malgré ce raisonnement, aucun essai contrôlé randomisé n'a évalué l'effet du rémimazolam par rapport au midazolam sur le délirium après une chirurgie valvulaire assistée par CEC.

Cet essai contrôlé randomisé en double aveugle vise à déterminer si le rémimazolam réduit l'incidence du délirium postopératoire par rapport au midazolam chez les patients âgés de ≥65 ans subissant une chirurgie valvulaire avec CEC. Les participants éligibles seront randomisés dans un rapport 1:1 pour recevoir soit du rémimazolam, soit du midazolam pour l'induction anesthésique selon une séquence d'attribution générée par ordinateur. Toute autre gestion anesthésique suivra des protocoles institutionnels standardisés, y compris la surveillance de la profondeur de l'anesthésie. L'évaluation du délirium sera réalisée trois fois par jour en unité de soins intensifs en utilisant la Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) ou l'Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) et deux fois par jour en salle en utilisant le 3-Minute Diagnostic Interview for CAM (3D-CAM) pendant quatre jours postopératoires.

Le critère d'évaluation principal est l'incidence du délirium dans les quatre jours postopératoires. Les principaux critères secondaires incluent la mortalité hospitalière ou à 30 jours et un composite des complications postopératoires majeures. Un total de 300 patients (150 par groupe) seront recrutés pour fournir une puissance statistique de 90 % afin de détecter la différence hypothétique du risque de délirium entre les groupes, en tenant compte d'un taux d'abandon de 10 %. Les résultats de cette étude devraient fournir des preuves de haute qualité concernant l'impact comparatif du rémimazolam et du midazolam sur le délirium postopératoire et pourraient éclairer la sélection des stratégies anesthésiques chez les populations chirurgicales cardiaques à haut risque. »