Bloc Infraclaviculaire Échoguidé Utilisant la Dexmédétomidine Versus la Nalbuphine comme Adjuvants à la Bupivacaïne en Chirurgie Orthopédique du Membre Supérieur

L'anesthésie régionale est une composante intégrante de la pratique anesthésique moderne. Elle fournit une anesthésie chirurgicale de haute qualité et une analgésie postopératoire supérieure tout en évitant la manipulation des voies respiratoires, en minimisant l'utilisation systémique d'opioïdes et en facilitant l'ambulation et la sortie précoces.

Comparées à l'anesthésie générale, les techniques régionales réduisent les scores de douleur postopératoire, les nausées et les besoins en opioïdes, conduisant à une récupération plus rapide et à une satisfaction plus élevée des patients. Elles sont particulièrement précieuses dans les chirurgies orthopédiques du membre supérieur où une analgésie postopératoire prolongée est souhaitée.

Pour les interventions sur le membre supérieur, diverses approches du plexus brachial - interscalénique, supraclaviculaire, infraclaviculaire et axillaire - sont utilisées en fonction du site chirurgical. Le guidage par échographie a grandement amélioré la sécurité et les taux de réussite de ces blocs en permettant la visualisation directe des nerfs, de l'aiguille et de la diffusion de l'anesthésique local (AL).

L'approche infraclaviculaire cible les cordons du plexus brachial entourant l'artère axillaire dans la fosse infraclaviculaire. Elle fournit une anesthésie et une analgésie denses pour les chirurgies du coude, de l'avant-bras et de la main. Les avantages par rapport aux approches supraclaviculaire ou axillaire incluent un blocage fiable des nerfs musculo-cutané, médian, ulnaire et radial avec une seule injection, un risque plus faible de pneumothorax ou de paralysie du nerf phrénique et une meilleure stabilité du cathéter pour une analgésie continue.

Malgré ces avantages, la principale limitation est la durée limitée de l'analgésie lors de l'utilisation d'anesthésiques locaux seuls. Des adjuvants ont été explorés pour prolonger la durée du bloc et améliorer la qualité sans augmenter la toxicité. Les agents couramment utilisés comprennent les opioïdes, la clonidine, la dexmédétomidine, le sulfate de magnésium, la dexaméthasone et d'autres.

La dexmédétomidine est un agoniste hautement sélectif des récepteurs α₂-adrénergiques avec des propriétés sédatives, anxiolytiques et analgésiques et une dépression respiratoire minimale.

Elle agit centralement par l'activation des récepteurs α₂ dans le locus coeruleus, inhibant la libération de noradrénaline, produisant une sédation (Brummett et al., 2009), et a une action périphérique par l'hyperpolarisation des fibres nerveuses C et Aδ via l'inhibition des canaux sodium et potassium, prolongeant l'effet des anesthésiques locaux.

L'ajout de dexmédétomidine comme adjuvant à la bupivacaïne locale en anesthésie régionale s'est avéré : Raccourcir le temps de début du bloc sensitif et moteur, Prolonger la durée du bloc et l'analgésie postopératoire de 3 à 6 heures, Réduire la consommation d'analgésiques de secours, et Fournir une sédation légère sans dépression respiratoire.

Cependant, les effets indésirables potentiels incluent la bradycardie et l'hypotension liées à l'absorption systémique, en particulier à des doses plus élevées.

Le chlorhydrate de nalbuphine est un opioïde agoniste-antagoniste synthétique qui agit principalement comme un agoniste des récepteurs κ et un antagoniste des récepteurs μ. Ce profil pharmacologique fournit une analgésie puissante avec un risque limité de dépression respiratoire, de prurit ou de nausées couramment associés aux agonistes μ purs comme la morphine ou le fentanyl.

Lorsqu'il est utilisé comme adjuvant aux anesthésiques locaux, la nalbuphine est censée : Prolonger la durée du bloc sensitif et moteur, Augmenter l'analgésie postopératoire, Réduire la consommation d'opioïdes, et avoir des effets secondaires minimes. Il produit ses effets en agissant sur les récepteurs opioïdes situés sur les terminaisons nerveuses sensorielles périphériques et en réduisant la libération de médiateurs inflammatoires.