Blocco Infraclavicolare Ecoguidato con Dexmedetomidina Versus Nalbuphina come Adiuvanti alla Bupivacaina nella Chirurgia Ortopedica dell'Arto Superiore

L'anestesia regionale è una componente integrante della pratica anestesiologica moderna. Fornisce un'anestesia chirurgica di alta qualità e un'analgesia postoperatoria superiore, evitando la manipolazione delle vie aeree, riducendo al minimo l'uso di oppioidi sistemici e facilitando la deambulazione e la dimissione precoci.

Rispetto all'anestesia generale, le tecniche regionali riducono i punteggi del dolore postoperatorio, la nausea e il fabbisogno di oppioidi, portando a un recupero più rapido e a una maggiore soddisfazione del paziente. Sono particolarmente preziose nelle chirurgie ortopediche dell'arto superiore, dove è desiderata un'analgesia postoperatoria prolungata.

Per gli interventi all'arto superiore, vengono utilizzati vari approcci al plesso brachiale - interscalenico, sopraclaveare, infraclaveare e ascellare - a seconda del sito chirurgico. La guida ecografica ha notevolmente migliorato la sicurezza e i tassi di successo di questi blocchi, consentendo la visualizzazione diretta dei nervi, dell'ago e della diffusione dell'anestetico locale (AL).

L'approccio infraclaveare mira ai cordoni del plesso brachiale che circondano l'arteria ascellare nella fossa infraclaveare. Fornisce un'anestesia e un'analgesia dense per gli interventi chirurgici di gomito, avambraccio e mano. I vantaggi rispetto agli approcci sopraclaveare o ascellare includono un blocco affidabile dei nervi muscolocutaneo, mediano, ulnare e radiale con una singola iniezione, un rischio inferiore di pneumotorace o paralisi del nervo frenico e una migliore stabilità del catetere per l'analgesia continua.

Nonostante questi benefici, la principale limitazione è la durata finita dell'analgesia quando si utilizzano solo anestetici locali. Sono stati esplorati adiuvanti per estendere la durata del blocco e migliorare la qualità senza aumentare la tossicità. Gli agenti comunemente usati includono oppioidi, clonidina, dexmedetomidina, solfato di magnesio, desametasone e altri.

La dexmedetomidina è un agonista altamente selettivo del recettore adrenergico α₂ con proprietà sedative, ansiolitiche e analgesiche e una depressione respiratoria minima.

Agisce centralmente attraverso l'attivazione dei recettori α₂ nel locus coeruleus, inibendo il rilascio di norepinefrina e producendo sedazione (Brummett et al., 2009), e ha un'azione periferica attraverso l'iperpolarizzazione delle fibre nervose C e Aδ, tramite l'inibizione dei canali del sodio e del potassio, prolungando l'effetto degli anestetici locali.

L'aggiunta di dexmedetomidina come adiuvante alla bupivacaina locale nell'anestesia regionale si è dimostrata in grado di: abbreviare il tempo di insorgenza del blocco sensoriale e motorio, prolungare la durata del blocco e l'analgesia postoperatoria di 3-6 ore, ridurre il consumo di analgesici di salvataggio e fornire una lieve sedazione senza depressione respiratoria.

Tuttavia, i potenziali effetti avversi includono bradicardia e ipotensione legate all'assorbimento sistemico, in particolare a dosi più elevate.

Il cloridrato di nalbufina è un oppioide agonista-antagonista sintetico che agisce prevalentemente come agonista del recettore κ e antagonista del recettore μ. Questo profilo farmacologico fornisce un'analgesia potente con un rischio limitato di depressione respiratoria, prurito o nausea, comunemente associati a puri agonisti μ come morfina o fentanil.

Quando utilizzata come adiuvante agli anestetici locali, la nalbufina si ritiene che: prolunghi la durata del blocco sensoriale e motorio, aumenti l'analgesia postoperatoria, riduca il consumo di oppioidi e abbia effetti collaterali minimi. Produce i suoi effetti agendo sui recettori oppioidi situati sulle terminazioni nervose sensoriali periferiche e riducendo il rilascio di mediatori infiammatori.