Ultrasound-gestuurde infraclaviculaire blokkade met dexmedetomidine versus nalbufine als adjuvans bij bupivacaine in orthopedische chirurgie van de bovenste ledematen

Regionale anesthesie is een integraal onderdeel van de moderne anesthesiepraktijk. Het biedt hoogwaardige chirurgische anesthesie en superieure postoperatieve analgesie, terwijl het luchtwegmanipulatie vermijdt, systemisch opioïdegebruik minimaliseert en vroege mobilisatie en ontslag vergemakkelijkt.

Vergeleken met algehele anesthesie verminderen regionale technieken postoperatieve pijnscores, misselijkheid en opioïdebehoeften, wat leidt tot sneller herstel en hogere patiënttevredenheid. Ze zijn vooral waardevol bij orthopedische bovenste ledemaatchirurgie waar langdurige postoperatieve analgesie gewenst is.

Voor bovenste ledemaatprocedures worden verschillende plexus brachialis-benaderingen - interscalene, supraclaviculair, infraclaviculair en axillair - gebruikt, afhankelijk van de chirurgische locatie. Ultrasoundgeleiding heeft de veiligheid en slagingspercentages van deze blokkades aanzienlijk verbeterd door directe visualisatie van de zenuwen, naald en verspreiding van lokale anesthetica (LA) mogelijk te maken.

De infraclaviculaire benadering richt zich op de strengen van de plexus brachialis rond de arteria axillaris in de fossa infraclavicularis. Het biedt dichte anesthesie en analgesie voor operaties van de elleboog, onderarm en hand. Voordelen ten opzichte van de supraclaviculaire of axillaire benaderingen zijn onder meer betrouwbare blokkade van de musculocutane, mediane, ulnaire en radiale zenuwen met een enkele injectie, lager risico op pneumothorax of nervus phrenicus-verlamming en betere katheterstabiliteit voor continue analgesie.

Ondanks deze voordelen is de belangrijkste beperking de eindige duur van analgesie bij gebruik van alleen lokale anesthetica. Adjuvantia zijn onderzocht om de blokduur te verlengen en de kwaliteit te verbeteren zonder de toxiciteit te verhogen. Veelgebruikte middelen zijn onder meer opioïden, clonidine, dexmedetomidine, magnesiumsulfaat, dexamethason en anderen.

Dexmedetomidine is een zeer selectieve α₂-adrenerge receptoragonist met sederende, anxiolytische en analgetische eigenschappen en minimale respiratoire depressie.

Het werkt centraal door activering van α₂-receptoren in de locus coeruleus, remt de noradrenaline-afgifte en produceert sedatie (Brummett et al., 2009), en heeft perifere werking door hyperpolarisatie van C- en Aδ-zenuwvezels via remming van natrium- en kaliumkanalen, wat het effect van lokale anesthetica verlengt.

De toevoeging van dexmedetomidine als adjuvans aan lokale bupivacaine in regionale anesthesie is bewezen: verkort de aanvangstijd van sensorische en motorische blokkade, verlengt de blokduur en postoperatieve analgesie met 3-6 uur, vermindert de behoefte aan reddingsanalgetica en biedt milde sedatie zonder respiratoire depressie.

Mogelijke bijwerkingen zijn echter bradycardie en hypotensie gerelateerd aan systemische absorptie, vooral bij hogere doses.

Nalbuphinehydrochloride is een synthetische opioïde agonist-antagonist die voornamelijk werkt als κ-receptoragonist en μ-receptorantagonist. Dit farmacologische profiel biedt krachtige analgesie met beperkt risico op respiratoire depressie, jeuk of misselijkheid die vaak geassocieerd worden met pure μ-agonisten zoals morfine of fentanyl.

Wanneer gebruikt als adjuvans bij lokale anesthetica, wordt gedacht dat nalbuphine: sensorische en motorische blokduur verlengt, postoperatieve analgesie verhoogt, opioïdeconsumptie vermindert en minimale bijwerkingen heeft. Het produceert zijn effecten door in te werken op opioïdereceptoren op perifere sensorische zenuwuiteinden en door afgifte van inflammatoire mediatoren te verminderen.