Ультразвуковая инфраклавикулярная блокада с использованием дексмедетомидина в сравнении с налбуфином в качестве адъювантов к бупивакаину при ортопедических операциях на верхней конечности

Регионарная анестезия является неотъемлемым компонентом современной анестезиологической практики. Она обеспечивает высококачественную хирургическую анестезию и превосходную послеоперационную аналгезию, позволяя избежать манипуляций с дыхательными путями, минимизировать системное использование опиоидов и способствовать ранней активизации и выписке.

По сравнению с общей анестезией, регионарные техники снижают показатели послеоперационной боли, тошноты и потребность в опиоидах, что приводит к более быстрому восстановлению и более высокой удовлетворённости пациентов. Они особенно ценны при ортопедических операциях на верхних конечностях, где желательна пролонгированная послеоперационная аналгезия.

Для вмешательств на верхней конечности используются различные доступы к плечевому сплетению — межлестничный, надключичный, подключичный и подмышечный — в зависимости от области операции. Ультразвуковой контроль значительно улучшил безопасность и успешность этих блокад, позволяя визуализировать нервы, иглу и распространение местного анестетика.

Подключичный доступ нацелен на канатики плечевого сплетения, окружающие подмышечную артерию в подключичной ямке. Он обеспечивает плотную анестезию и аналгезию для операций на локтевом суставе, предплечье и кисти. Преимущества по сравнению с надключичным или подмышечным доступом включают надёжную блокаду мышечно-кожного, срединного, локтевого и лучевого нервов одним введением, более низкий риск пневмоторакса или пареза диафрагмального нерва, а также лучшую стабильность катетера для пролонгированной аналгезии.

Несмотря на эти преимущества, основным ограничением является конечная продолжительность аналгезии при использовании только местных анестетиков. Для продления длительности блокады и улучшения её качества без увеличения токсичности изучались адъюванты. Часто используемые средства включают опиоиды, клонидин, дексмедетомидин, сульфат магния, дексаметазон и другие.

Дексмедетомидин — это высокоселективный агонист α₂-адренорецепторов с седативными, анксиолитическими и анальгетическими свойствами и минимальным угнетением дыхания.

Он действует центрально через активацию α₂-рецепторов в голубом пятне, ингибируя высвобождение норадреналина и вызывая седацию (Brummett et al., 2009), а также периферически через гиперполяризацию C- и Aδ-нервных волокон посредством ингибирования натриевых и калиевых каналов, что продлевает действие местных анестетиков.

Добавление дексмедетомидина в качестве адъюванта к местному бупивакаину при регионарной анестезии доказано: сокращает время наступления сенсорного и моторного блока, продлевает длительность блокады и послеоперационной аналгезии на 3–6 часов, снижает потребность в дополнительных анальгетиках и обеспечивает лёгкую седацию без угнетения дыхания.

Однако потенциальные побочные эффекты включают брадикардию и гипотензию, связанные с системной абсорбцией, особенно при более высоких дозах.

Гидрохлорид налбуфина — это синтетический опиоидный агонист-антагонист, действующий преимущественно как агонист κ-рецепторов и антагонист μ-рецепторов. Этот фармакологический профиль обеспечивает мощную аналгезию с ограниченным риском угнетения дыхания, зуда или тошноты, обычно связанных с чистыми μ-агонистами, такими как морфин или фентанил.

При использовании в качестве адъюванта к местным анестетикам считается, что налбуфин: продлевает длительность сенсорного и моторного блока, усиливает послеоперационную аналгезию, снижает потребление опиоидов и имеет минимальные побочные эффекты. Он оказывает своё действие, воздействуя на опиоидные рецепторы, расположенные на периферических чувствительных нервных окончаниях, и снижая высвобождение воспалительных медиаторов.