Amélioration de la rééducation de la douleur fémoro-patellaire : Un essai clinique sur l'efficacité de la restriction du flux sanguin en combinaison avec des exercices ciblés pour les adultes présentant une déformation en varus

Contexte :

La douleur médiale du genou, fréquemment observée chez les adultes actifs présentant une déformation en varus, est un problème musculosquelettique courant qui altère la fonction quotidienne et la participation aux sports (1). Les traitements conservateurs standards, tels que la physiothérapie et les exercices de renforcement, peuvent réduire la douleur et améliorer la fonction, mais échouent souvent à obtenir une adaptation musculaire optimale en raison d'une production de force limitée par la douleur (6). Seuils chirurgicaux courants pour l'alignement en varus : Ostéotomie tibiale haute (HTO) – la plus courante pour l'arthrose du compartiment médial avec varus : HKA < 177° (c'est-à-dire >3° de varus), l'indication clinique commence souvent à 5°-6° de varus (HKA ~175° ou moins) avec douleur et arthrose médiale, indications absolues : Arthrose symptomatique du genou médial, angle HKA ≤ 174° (≥6° de varus), Âge <60 (idéalement), patients actifs et compartiment latéral préservé (1). Une autre référence indique qu'un individu modérément actif avec une stabilité articulaire, âgé de 40 à 65 ans, avec une douleur isolée de l'interligne articulaire, un indice de masse corporelle <30, un mauvais alignement <15°, un varus métaphysaire, une bonne amplitude de mouvement, un patient à haute demande, non-fumeur, et avec une certaine capacité d'endurance à la douleur sont les indications pour une HTO (2). Selon (3), une ostéotomie tibiale haute isolée a été réalisée sur la base du mFTA, l'alignement en varus a été catégorisé comme "léger" (3°-5°), "modéré" (6°-8°), ou "sévère" (≥ 9°). L'entraînement avec Restriction du Flux Sanguin (BFR) est apparu comme un adjuvant innovant, permettant des gains significatifs en force musculaire et en hypertrophie à des charges d'exercice plus faibles en restreignant partiellement le flux sanguin veineux pendant l'exercice (4). Cette technique est particulièrement bénéfique pour les individus qui ne tolèrent pas l'entraînement à haute résistance, car elle minimise le stress articulaire tout en favorisant la croissance musculaire et l'amélioration de la fonction. Des preuves récentes indiquent que les régimes d'exercice améliorés par BFR peuvent conduire à de plus grandes améliorations dans la réduction de la douleur, la force musculaire et la qualité de vie par rapport à l'exercice traditionnel seul chez les populations souffrant d'arthrose du genou (3). Cependant, l'application de l'entraînement BFR spécifiquement pour la douleur médiale du genou associée à une déformation en varus chez les adultes actifs reste sous-explorée. Cette étude cherche à combler cette lacune en comparant l'efficacité des exercices améliorés par BFR par rapport aux protocoles d'exercice standards dans cette population, offrant potentiellement une stratégie de rééducation plus efficace.

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Objectif :

Étudier l'efficacité du BFR en combinaison avec des exercices ciblés pour les adultes actifs présentant une déformation en varus et une douleur médiale du genou.

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2.4.1- Type d'étude :

Essai contrôlé randomisé

2.4.2- Cadre de l'étude :

Ambulatoire

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2.4.3- Sujets de l'étude :

1. Critères d'inclusion :

   ▪ Âge : 30-55 ans

   ▪ IMC : 18-25

   ▪ Présence de douleur médiale du genou

   • Déformation en varus légère à modérée confirmée par radiographie longue (2°<HKA≤10°) (4)(4)(5)
   • Système de Kellgren et Lawrence pour la classification de l'arthrose (6) :

   grade 1 (douteux) : rétrécissement de l'interligne articulaire douteux et lippe ostéophytique possible grade 2 (minimal) : ostéophytes définis et rétrécissement de l'interligne articulaire possible grade 3 (modéré) : ostéophytes multiples modérés, rétrécissement défini de l'interligne articulaire, une certaine sclérose et déformation possible des extrémités osseuses

   ▪ Adultes actifs (basé sur la classification du travail REFA)

2. Critères d'exclusion :

   • IMC > 25
   • Antécédents de chirurgie du genou
   • Toute contre-indication à l'exercice ou au BFR (antécédents de TVP, hypertension non contrôlée, maladie vasculaire périphérique, grossesse)
   • Autres problèmes musculosquelettiques ou neurologiques significatifs affectant la fonction des membres inférieurs (arthrose de la hanche, polyarthrite rhumatoïde, neuropathie périphérique)

3. Calcul de la taille de l'échantillon :

   Le logiciel G*Power version 3.1.9.7 a été utilisé pour estimer la taille d'échantillon requise pour la présente étude. Un total de 30 participants a été calculé pour détecter un effet modéré (f = 0,35) en utilisant l'ANOVA à mesures répétées pour deux groupes, avec un niveau de signification a priori (α) de 0,05 et une puissance statistique (1-β) de 0,80. Pour tenir compte d'un taux d'attrition anticipé de 20%, environ 80 adultes actifs âgés de 30 à 55 ans, avec un IMC entre 18 et 25, souffrant de douleur médiale du genou et présentant une déformation en varus confirmée par mesure des axes mécaniques des membres inférieurs (<2° et ≤10° en radiographie longue), seront recrutés. Le dépistage sera effectué via un questionnaire détaillé d'antécédents médicaux. Les risques, bénéfices, engagements de l'étude et droits des participants seront expliqués en détail, toutes les questions étant répondues avant l'inscription.

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   2.4.4 - Outils de l'étude (en détail, par exemple, méthodes de laboratoire, instruments, étapes, produits chimiques, …) :

   ○ Les participants seront assignés aléatoirement aux groupes intervention et contrôle en utilisant une séquence aléatoire générée par ordinateur, assurant une dissimulation de l'allocation et minimisant le biais de sélection.

   ○ Groupe contrôle : Programme d'exercices spécifiques (adducteurs/abducteurs de la hanche, rotateurs internes et extenseurs du genou) (8&10).

   ○ Groupe BFR : Programme d'exercices spécifiques avec BFR

   • Détails du protocole BFR : Le BFR sera appliqué en utilisant un système de garrot (Smart Tools Plus, LLC, USA), placé sur la cuisse proximale. La pression sera fixée à 40-80% de la pression d'occlusion du membre (LOP), déterminée individuellement. Le brassard sera gonflé pendant les séries d'exercice et dégonflé pendant les périodes de repos (par exemple, 1 minute de repos entre les séries). Les participants seront surveillés pour tout signe d'événement indésirable, tel qu'une douleur excessive, un engourdissement ou une décoloration.
   • Procédures de l'étude : L'étude impliquera une évaluation de base, une période d'intervention de 6 semaines et une évaluation de suivi à 12 semaines, 6 mois et 1 an (5). Les évaluations de base incluront les données démographiques, les antécédents médicaux, NPRS, Oxford Knee Score, LEFS, mesure de la qualité de vie, MMT et radiographie longue.

   2.4.5 - Mesures des résultats de la recherche :

   Primaires :

   • Fonctionnelles : Oxford Knee Score (OKS) à l'inclusion, à 6 semaines et au suivi à 3 mois, 6 mois.

   Secondaires :

   ○ Système de Kellgren et Lawrence pour la classification de l'arthrose à l'inclusion et à 6 mois

   ○ Fonctionnelles : Échelle fonctionnelle des membres inférieurs (LEFS) à l'inclusion, à 6 semaines et au suivi à 3 mois, 6 mois

   ○ Douleur : Échelle numérique d'évaluation de la douleur (NPRS) à l'inclusion, à 6 semaines et au suivi à 3 mois, 6 mois

   ○ Qualité de vie : [SF-36] à l'inclusion, à 6 semaines et au suivi à 3 mois, 6 mois

   ○ Force musculaire : Test musculaire manuel (MMT) pour les fléchisseurs de la hanche, rotateurs internes et adducteurs à l'inclusion, au suivi à 6 semaines

   • Nombre de rechutes dans un an de suivi
   • Évaluation radiographique : Axes mécaniques en radiographie longue (pour mesurer l'angle de varus) ▪ L'angle Hanche Genou Cheville (HKA), l'angle fémoral distal latéral mécanique (MLDFA) et l'angle tibial proximal médial (MPTA) à l'inclusion et au suivi à 3 mois.

   Collecte des données :

   Les données seront collectées à l'inclusion, après l'intervention à 6 semaines, et au suivi à 3 mois, 6 mois. Les mesures des résultats seront administrées par un évaluateur formé et en aveugle. Les évaluations radiographiques seront réalisées par un radiologue qualifié. La force musculaire sera mesurée à l'aide d'un dynamomètre manuel VALD :

   1- Fléchisseurs de la hanche : Position debout et résistance au-dessus du genou. 2- Adducteurs de la hanche : Décubitus dorsal avec jambe complètement étendue et résistance au-dessus du genou.

   Décubitus dorsal avec une flexion du genou à 45 degrés et résistance au-dessus du genou. 3- Rotateurs internes de la hanche : Position assise et résistance au-dessus de la malléole latérale.

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   Randomisation et mise en aveugle :

   Les participants seront assignés aléatoirement au groupe intervention ou contrôle en utilisant une méthode d'allocation alternée. Spécifiquement, le premier patient inscrit sera assigné au groupe intervention, le second au groupe contrôle, le troisième au groupe intervention, et ainsi de suite. Le thérapeute responsable de l'évaluation des résultats sera en aveugle quant à l'allocation des groupes pour réduire le biais de mesure. Cependant, en raison de la nature du traitement, seul un simple aveugle est possible, car les participants et les thérapeutes traitants seront conscients de l'intervention reçue.

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   Tests statistiques :

   Les variables quantitatives seront présentées en termes de moyenne +/- écart-type et les variables qualitatives seront exprimées en fréquence et pourcentage. Des tests de signification appropriés peuvent être utilisés pour les variables mesurées. Le niveau de signification sera fixé à 0,05.