Melhorando a Reabilitação da Dor Medial do Joelho: Um Ensaio Clínico Sobre a Eficácia da Restrição do Fluxo Sanguíneo em Combinação com Exercícios Direcionados para Adultos com Deformidade em Varo

Contexto:

A dor medial do joelho, frequentemente observada em adultos ativos com deformidade em varo, é uma condição musculoesquelética comum que prejudica a função diária e a participação em atividades desportivas (1). Os tratamentos conservadores padrão, como fisioterapia e exercícios de fortalecimento, podem reduzir a dor e melhorar a função, mas muitas vezes não conseguem alcançar uma adaptação muscular ideal devido à produção de força limitada pela dor (6). Limiares Cirúrgicos Comuns para Alinhamento em Varo: Osteotomia Tibial Alta (OTA) - mais comum para osteoartrose do compartimento medial com varo: HKA < 177° (ou seja, >3° de varo), A indicação clínica geralmente começa em 5°-6° de varo (HKA ~175° ou menos) com dor e osteoartrose medial, Indicações absolutas: Osteoartrose medial do joelho sintomática, ângulo HKA ≤ 174° (≥6° de varo), Idade <60 (idealmente), pacientes ativos e compartimento lateral preservado (1). Outra referência afirma que um indivíduo moderadamente ativo com estabilidade articular, entre 40-65 anos de idade, com dor isolada na linha articular, índice de massa corporal <30, mau alinhamento <15°, varo metafisário, boa amplitude de movimento, paciente de alta exigência, não fumador e com algum grau de capacidade de tolerância à dor são indicações para OTA (2). Segundo (3), uma osteotomia tibial alta isolada foi realizada com base no mFTA, o alinhamento em varo foi categorizado como "leve" (3°-5°), "moderado" (6°-8°) ou "grave" (≥ 9°). O treino com Restrição de Fluxo Sanguíneo (RFS) surgiu como um adjuvante inovador, permitindo ganhos significativos em força e hipertrofia muscular com cargas de exercício mais baixas, ao restringir parcialmente o fluxo sanguíneo venoso durante o exercício (4). Esta técnica é particularmente benéfica para indivíduos que não toleram treino de alta resistência, uma vez que minimiza o stresse articular enquanto promove o crescimento muscular e a melhoria da função. Evidências recentes indicam que os regimes de exercício potenciados por RFS podem levar a maiores melhorias na redução da dor, força muscular e qualidade de vida, em comparação com o exercício tradicional isolado, em populações com osteoartrose do joelho (3). No entanto, a aplicação do treino com RFS especificamente para a dor medial do joelho associada a deformidade em varo em adultos ativos permanece pouco explorada. Este estudo procura colmatar esta lacuna, comparando a eficácia de exercícios potenciados por RFS com protocolos de exercício padrão nesta população, oferecendo potencialmente uma estratégia de reabilitação mais eficaz.

-

Objetivo:

Investigar a eficácia da RFS em combinação com exercícios direcionados para adultos ativos com deformidade em varo e dor medial do joelho.

-

2.4.1- Tipo de estudo:

Ensaio clínico randomizado controlado

2.4.2- Cenário do estudo:

Ambulatório

-

2.4.3- Sujeitos do estudo:

1. Critérios de inclusão:

   ▪ Idade: 30-55 anos

   ▪ IMC: 18-25

   ▪ Presença de dor medial do joelho

   • Deformidade em varo ligeira a moderada confirmada por radiografia de membro inferior em extensão (2°<HKA≤10°) (4)(4)(5)
   • Sistema de Kellgren e Lawrence para classificação da osteoartrose (6):

   grau 1 (duvidoso): estreitamento duvidoso do espaço articular e possível formação de osteófitos grau 2 (mínimo): osteófitos definidos e possível estreitamento do espaço articular grau 3 (moderado): múltiplos osteófitos moderados, estreitamento definido do espaço articular, alguma esclerose e possível deformidade das extremidades ósseas

   ▪ Adultos ativos (baseado na classificação de trabalho REFA)

2. Critérios de exclusão:

   • IMC > 25
   • Histórico de cirurgia no joelho
   • Qualquer contraindicação para exercício ou RFS (histórico de TVP, hipertensão não controlada, doença vascular periférica, gravidez)
   • Outras condições musculoesqueléticas ou neurológicas significativas que afetem a função do membro inferior (osteoartrose da anca, artrite reumatoide, neuropatia periférica)

3. Cálculo do tamanho da amostra:

   O software G*Power versão 3.1.9.7 foi utilizado para estimar o tamanho amostral necessário para o presente estudo. Um total de 30 participantes foi calculado para detetar um tamanho de efeito moderado (f = 0,35) utilizando ANOVA de medidas repetidas para dois grupos, com um nível de significância a priori (α) de 0,05 e poder estatístico (1-β) de 0,80. Para acomodar uma taxa de desistência antecipada de 20%, serão recrutados aproximadamente 80 adultos ativos com idades entre 30 e 55 anos, com IMC entre 18 e 25, que experienciem dor medial do joelho e tenham deformidade em varo confirmada pela medição dos eixos mecânicos do membro inferior (<2° e ≤10° na radiografia de membro inferior em extensão). O rastreio será realizado através de um questionário detalhado de histórico médico. Os riscos, benefícios, compromissos do estudo e direitos dos participantes serão minuciosamente explicados, com todas as dúvidas esclarecidas antes da inscrição.

   -

   2.4.4 - Ferramentas do estudo (em detalhe, por exemplo, métodos laboratoriais, instrumentos, passos, químicos, …):

   ○ Os participantes serão aleatoriamente atribuídos aos grupos de intervenção e controlo utilizando uma sequência aleatória gerada por computador, garantindo ocultação da alocação e minimizando o viés de seleção.

   ○ Grupo de Controlo: Programa de Exercício Específico (adutores/abdutores da anca, rotadores internos e extensores do joelho) (8&10).

   ○ Grupo RFS: Programa de Exercício Específico com RFS

   • Detalhes do Protocolo RFS: A RFS será aplicada utilizando um sistema de torniquete (Smart Tools Plus, LLC, EUA), colocado na coxa proximal. A pressão será definida entre 40-80% da pressão de oclusão do membro (POM), determinada individualmente. O manguito será insuflado durante as séries de exercício e desinsuflado durante os períodos de descanso (por exemplo, 1 minuto de descanso entre séries). Os participantes serão monitorizados quanto a quaisquer sinais de eventos adversos, como dor excessiva, dormência ou descoloração.
   • Procedimentos do Estudo: O estudo envolverá uma avaliação basal, um período de intervenção de 6 semanas e uma avaliação de seguimento às 12 semanas, 6 meses e 1 ano (5). As avaliações basais incluirão dados demográficos, histórico médico, EPN, Oxford Knee Score, LEFS, Medida de QdV, MMT e radiografia de membro inferior em extensão.

   2.4.5 - Medidas de resultado da investigação:

   Primárias:

   • Funcional: Oxford Knee Score (OKS) basal, 6 semanas e aos 3 meses, 6 meses de seguimento.

   Secundárias:

   ○ Sistema de Kellgren e Lawrence para classificação da osteoartrose basal e aos 6 meses

   ○ Funcional: Lower Extremity Functional Scale (LEFS) basal, 6 semanas e aos 3 meses, 6 meses de seguimento

   ○ Dor: Escala Numérica de Avaliação da Dor (ENAP) basal, 6 semanas e aos 3 meses, 6 meses de seguimento

   ○ Qualidade de Vida: [SF-36] basal, 6 semanas e aos 3 meses, 6 meses de seguimento

   ○ Força Muscular: Teste Muscular Manual (TMM) para flexores da anca, rotadores internos e adutores na avaliação basal e no seguimento de 6 semanas

   • Número de recidivas num ano de seguimento
   • Avaliação Radiográfica: Radiografia de membro inferior em extensão para eixos mecânicos (para medir o ângulo de varo) ▪ Ângulo Anca-Joelho-Tornozelo (HKA), Ângulo Mecânico Lateral Distal do Fémur (MLDFA) e Ângulo Medial Proximal da Tíbia (MPTA) na avaliação basal e no seguimento de 3 meses.

   Recolha de dados:

   Os dados serão recolhidos na avaliação basal, pós-intervenção às 6 semanas, e aos 3 meses e 6 meses de seguimento. As medidas de resultado serão administradas por um avaliador treinado e cego. As avaliações radiográficas serão realizadas por um radiologista qualificado. A força muscular será medida utilizando um dinamómetro manual VALD:

   1- Flexores da Anca: Posição de pé e resistência acima do joelho. 2- Adutores da Anca: Decúbito dorsal com membro totalmente estendido e resistência acima do joelho.

   Decúbito dorsal com flexão do joelho a 45 graus e resistência acima do joelho. 3- Rotadores Internos da Anca: Posição sentada e a resistência é acima do maléolo lateral.

   -

   Randomização e Cegamento:

   Os participantes serão aleatoriamente atribuídos ao grupo de intervenção ou controlo utilizando um método de alocação alternada. Especificamente, o primeiro paciente inscrito será atribuído ao grupo de intervenção, o segundo ao grupo de controlo, o terceiro ao grupo de intervenção, e assim sucessivamente. O terapeuta responsável pela avaliação dos resultados será cego em relação à atribuição do grupo para reduzir o viés de medição. No entanto, devido à natureza do tratamento, apenas é possível um cegamento simples, uma vez que os participantes e os terapeutas tratantes estarão cientes da intervenção recebida.

   -

   Testes estatísticos:

   As variáveis quantitativas serão apresentadas em termos de média +/- DP e as variáveis qualitativas serão expressas como frequência e percentagem. Testes de significância apropriados poderão ser utilizados para as variáveis medidas. O nível de significância será fixado em 0,05.