Thérapie guidée par la Pression de Perfusion Cérébrale Optimale : Évaluation de l'Efficacité de la Cible - II (Cogitate II)

Justification : Chez les patients atteints de lésions cérébrales traumatiques avec surveillance de la pression intracrânienne (TBIicp), la pression de perfusion cérébrale optimale individuelle (également appelée CPPopt) peut être déterminée sur la base d'informations continues sur l'autorégulation cérébrale. Dans une étude de 2021, la prise en charge guidée par la CPPopt s'est avérée à la fois réalisable et sûre en pratique clinique. Cette étude a été réalisée dans 4 pays européens et coordonnée par le service de soins intensifs de Maastricht. La prise en charge guidée par la CPPopt vise à minimiser les dommages dus à l'hypoperfusion ou à l'hyperperfusion globale ou régionale du cerveau lésé par rapport au traitement classique. Le traitement classique maintient la pression de perfusion cérébrale (CPP) dans une plage fixe et prédéterminée de 60 à 70 mmHg chez tous les patients pendant toute la période de surveillance de la pression intracrânienne (ICP). La CPP est calculée comme la pression artérielle (ABP) moins l'ICP. Les objectifs de CPP sont atteints en manipulant l'ICP (si elle est élevée) ou l'ABP. Les données observationnelles suggèrent qu'une prise en charge de la CPP au-dessus de la CPPopt est associée à un handicap sévère, et en dessous de la CPPopt à la mortalité. Cependant, il n'existe aucune preuve prospective pour soutenir l'efficacité de la prise en charge guidée par la CPPopt et son effet sur les résultats cliniques chez les patients atteints de TBIicp sévère.

Objectif : Déterminer si la prise en charge individualisée guidée par la CPPopt réduit les lésions cérébrales secondaires chez les patients atteints de lésions cérébrales traumatiques sévères nécessitant une surveillance de la pression intracrânienne, comme en témoignent des concentrations plus faibles de biomarqueurs liés aux lésions cérébrales au cours des cinq premiers jours d'admission en unité de soins intensifs (USI), par rapport à la prise en charge standard de la CPP basée sur les directives.

Conception de l'étude : Essai multicentrique, randomisé et contrôlé pour tester l'efficacité de la prise en charge guidée par la CPPopt dans 4 hôpitaux néerlandais.

Population de l'étude : Patients adultes atteints de lésions cérébrales traumatiques sévères et de surveillance de la pression intracrânienne (TBIicp). 60 patients seront inclus sur une période de 2 ans.

Intervention : Le groupe d'intervention recevra une prise en charge guidée par la CPPopt avec des objectifs CPPopt mis à jour toutes les 4 heures, tandis que le groupe témoin recevra la prise en charge standard de la CPP formulée comme une CPP comprise entre 60 et 70 mmHg selon les directives de la Brain Trauma Foundation (BTF).

Paramètres/points finaux principaux de l'étude :

Le critère de jugement principal de cette étude d'efficacité sera la libération cumulative du biomarqueur sanguin protéine acide fibrillaire gliale (GFAP) au cours des cinq premiers jours d'admission en USI, quantifiée comme l'aire sous la courbe (AUC) dans les deux groupes. La GFAP est sélectionnée car sa demi-vie relativement courte la rend particulièrement sensible aux lésions cérébrales secondaires, car les augmentations ou les élévations soutenues reflètent des dommages continus plutôt que le traumatisme initial. Dans la présente étude, l'hypothèse est que les patients pris en charge avec une thérapie guidée par la CPPopt présenteront une libération cumulative de GFAP plus faible au cours des cinq premiers jours d'admission en USI par rapport aux patients recevant la prise en charge standard de la CPP basée sur les directives. Un niveau cumulatif de GFAP plus faible indiquerait moins de lésions neuronales secondaires pendant la phase critique précoce après un TBI.

Les paramètres secondaires de l'étude sont

1. La libération cumulative de cinq biomarqueurs supplémentaires de lésions cérébrales : l'énolase spécifique des neurones (NSE), l'hydrolase L1 de l'ubiquitine C-terminale (UCH-L1), la protéine S100 de liaison au calcium B (S100B), la Tau et la chaîne légère des neurofilaments (NfL). Ces biomarqueurs reflètent des dommages dans différents types de cellules et structures cérébrales, et leurs demi-vies variables permettent de suivre la dynamique des lésions cérébrales au fil du temps. Le sang pour toutes les analyses de biomarqueurs sera stocké localement à -80°C jusqu'à la fin de l'étude, puis envoyé en lot à un laboratoire accrédité ISO 15189 du Medisch Spectrum Twente pour analyse.
2. L'œdème cérébral et la progression de l'hématome seront quantifiés en comparant les scanners cérébraux obtenus à l'admission avec les scanners de suivi dans les cinq premiers jours d'admission en USI (réalisés lorsque cela est cliniquement indiqué). Ces données d'imagerie seront utilisées pour évaluer la progression radiologique des lésions cérébrales secondaires.
3. Le score quotidien du niveau d'intensité thérapeutique (TIL) pendant les cinq premiers jours en USI pour tester si l'intervention réduit le besoin de traitement agressif de l'ICP augmentée. Le score TIL fournit une mesure quantitative standardisée de la charge thérapeutique nécessaire pour gérer l'ICP, des scores plus élevés indiquant un traitement plus intensif. Un score TIL quotidien moyen plus bas dans le groupe d'intervention suggérerait donc une stabilité améliorée de l'ICP et potentiellement moins de lésions cérébrales secondaires. Un changement du score TIL quotidien de > 3 est représentatif d'un effet cliniquement significatif.
4. Les valeurs moyennes quotidiennes de l'indice de réactivité à la pression (PRx) seront calculées comme mesure globale de l'autorégulation cérébrale. Le PRx est défini comme le coefficient de corrélation mobile entre les ondes lentes de l'ABP et de l'ICP, des valeurs plus positives indiquant une autorégulation altérée. Ce paramètre sera utilisé pour évaluer si le degré de fonction autorégulatrice cérébrale diffère entre le groupe d'intervention guidé par la CPPopt et le groupe de prise encharge standard de la CPP (témoin) au cours des cinq premiers jours d'admission en USI.
5. La fréquence et la durée cumulative des excursions de la CPP en dehors des limites de sécurité prédéfinies (CPP entre 50 mmHg et 100 mmHg) au cours des cinq premiers jours seront enregistrées pour chaque patient. Ces données seront utilisées pour évaluer la sécurité de la prise en charge guidée par la CPPopt par rapport aux soins standard, en quantifiant à la fois le nombre et le temps total des écarts de la CPP au-delà des seuils cliniquement acceptables.
6. Le score de Glasgow au moment de la sortie de l'USI sera enregistré comme indicateur précoce du résultat du patient.
7. La mortalité en USI sera également enregistrée comme indicateur précoce du résultat du patient. (8) Les valeurs de spectroscopie proche infrarouge non invasive (NIRS) seront enregistrées à l'aide de capteurs bifrontaux pour estimer l'oxygénation cérébrale. La NIRS fournit une mesure non invasive de la perfusion cérébrale, car les changements dans l'oxygénation cérébrale sont corrélés aux changements du débit sanguin cérébral. De plus, la corrélation entre les ondes lentes de la NIRS et de l'ABP peut être utilisée chez certains patients pour estimer l'autorégulation cérébrale et dériver des objectifs CPPopt non invasifs. Dans le cadre de la recherche exploratoire, la concordance entre la CPPopt non invasive basée sur la NIRS et la CPPopt invasive basée sur l'ICP sera évaluée dans le groupe d'intervention. Si elle est validée, la prise en charge guidée par la CPPopt non invasive pourrait potentiellement étendre la thérapie guidée par l'autorégulation à une population de patients plus large.