Оптимизированная терапия, направляемая целевым церебральным перфузионным давлением: оценка эффективности цели - II (Cogitate II)

Обоснование: У пациентов с черепно-мозговой травмой и мониторингом внутричерепного давления (ЧМТ-ВЧД) индивидуальное оптимальное церебральное перфузионное давление (также называемое CPPopt) может быть определено на основе непрерывной информации о церебральной ауторегуляции. В исследовании 2021 года было продемонстрировано, что управление, ориентированное на CPPopt, является как осуществимым, так и безопасным в клинической практике. Это исследование проводилось в 4 европейских странах и координировалось отделением интенсивной терапии в Маастрихте. Управление, ориентированное на CPPopt, направлено на минимизацию вреда от глобальной или региональной гипо- или гиперперфузии поврежденного мозга по сравнению с классическим лечением. Классическое лечение поддерживает церебральное перфузионное давление (CPP) в фиксированном, заранее определенном диапазоне 60-70 мм рт. ст. у всех пациентов в течение всего периода мониторинга внутричерепного давления (ВЧД). CPP рассчитывается как артериальное давление (АД) минус ВЧД. Целевые значения CPP достигаются путем манипулирования ВЧД (если оно повышено) или АД. Наблюдательные данные свидетельствуют о том, что поддержание CPP выше CPPopt связано с тяжелой инвалидностью, а ниже CPPopt — со смертностью. Однако нет проспективных доказательств, подтверждающих эффективность управления, ориентированного на CPPopt, и его влияние на клинический исход у пациентов с тяжелой ЧМТ-ВЧД.

Цель: Определить, снижает ли индивидуализированное управление, ориентированное на CPPopt, вторичное повреждение мозга у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, требующей мониторинга внутричерепного давления, что отражается более низкими концентрациями биомаркеров, связанных с повреждением мозга, в течение первых пяти дней пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), по сравнению со стандартным управлением CPP, основанным на клинических рекомендациях.

Дизайн исследования: Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование для проверки эффективности управления, ориентированного на CPPopt, в 4 голландских больницах.

Популяция исследования: Взрослые пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и мониторингом внутричерепного давления (ЧМТ-ВЧД). 60 пациентов будут включены в течение 2 лет.

Вмешательство: Группа вмешательства будет получать управление, ориентированное на CPPopt, с обновлением целевых значений CPPopt каждые 4 часа, тогда как контрольная группа будет получать стандартное лечение CPP, сформулированное как CPP в диапазоне 60-70 мм рт. ст. согласно рекомендациям Brain Trauma Foundation (BTF).

Основные параметры исследования / конечные точки:

Первичным исходом этого исследования эффективности будет кумулятивный выброс биомаркера крови Глиального Фибриллярного Кислого Белка (GFAP) в течение первых пяти дней пребывания в ОИТ, количественно определенный как площадь под кривой (AUC) в обеих группах. GFAP выбран потому, что его относительно короткий период полувыведения делает его особенно чувствительным к вторичному повреждению мозга, так как повышение или устойчивый рост отражают продолжающееся повреждение, а не первоначальную травму. В настоящем исследовании гипотеза состоит в том, что пациенты, получающие терапию, ориентированную на CPPopt, будут демонстрировать более низкий кумулятивный выброс GFAP в течение первых пяти дней пребывания в ОИТ по сравнению с пациентами, получающими стандартное управление CPP, основанное на рекомендациях. Более низкий кумулятивный уровень GFAP будет указывать на меньшее вторичное нейрональное повреждение в критическую раннюю фазу после ЧМТ.

Вторичными параметрами исследования являются

1. Кумулятивный выброс пяти дополнительных биомаркеров повреждения мозга: Нейрон-Специфической Энолазы (NSE), Убиквитин Карбокси-концевой Гидролазы L1 (UCH-L1), S100 кальций-связывающего белка B (S100B), Тау-белка и Легкой цепи Нейрофиламента (NfL). Эти биомаркеры отражают повреждение различных типов клеток мозга и структур, а их различные периоды полувыведения позволяют отслеживать динамику повреждения мозга с течением времени. Кровь для всех анализов биомаркеров будет храниться локально при -80°C до окончания исследования, а затем отправлена партиями в лабораторию, аккредитованную по ISO 15189, в Medisch Spectrum Twente для анализа.
2. Церебральный отек и прогрессирование гематомы будут количественно оценены путем сравнения КТ-сканов мозга, полученных при поступлении, с контрольными сканами в течение первых пяти дней пребывания в ОИТ (выполненными при клинических показаниях). Эти данные визуализации будут использованы для оценки радиологического прогрессирования вторичного повреждения мозга.
3. Ежедневный балл Уровня Интенсивности Терапии (TIL) в течение первых пяти дней в ОИТ, чтобы проверить, снижает ли вмешательство потребность в агрессивном лечении повышенного ВЧД. Балл TIL предоставляет стандартизированную количественную меру терапевтической нагрузки, необходимой для контроля ВЧД, причем более высокие баллы указывают на более интенсивное лечение. Таким образом, более низкий средний ежедневный балл TIL в группе вмешательства будет свидетельствовать об улучшенной стабильности ВЧД и потенциально меньшем вторичном повреждении мозга. Изменение ежедневного балла TIL > 3 представляет клинически значимый эффект.
4. Средние ежедневные значения Индекса Реактивности Давления (PRx) будут рассчитаны как глобальная мера церебральной ауторегуляции. PRx определяется как скользящий коэффициент корреляции между медленными волнами АД и ВЧД, причем более положительные значения указывают на нарушение ауторегуляции. Этот параметр будет использован для оценки, отличается ли степень функции церебральной ауторегуляции между группой вмешательства, ориентированной на CPPopt, и группой стандартного управления CPP (контроль) в течение первых пяти дней пребывания в ОИТ.
5. Частота и кумулятивная продолжительность отклонений CPP за пределы предопределенных безопасных пределов (CPP между 50 мм рт. ст. и 100 мм рт. ст.) в течение первых пяти дней будут записаны для каждого пациента. Эти данные будут использованы для оценки безопасности управления, ориентированного на CPPopt, по сравнению со стандартным лечением, путем количественной оценки как количества, так и общего времени отклонений CPP за клинически приемлемые пороги.
6. Шкала комы Глазго при выписке из ОИТ будет записана как ранний индикатор исхода пациента.
7. Смертность в ОИТ также будет записана как ранний индикатор исхода пациента. (8) Значения неинвазивной спектроскопии в ближней инфракрасной области (NIRS) будут записаны с использованием бифронтальных датчиков для оценки церебральной оксигенации. NIRS предоставляет неинвазивную меру церебральной перфузии, так как изменения церебральной оксигенации коррелируют с изменениями церебрального кровотока. Кроме того, корреляция между медленными волнами NIRS и АД может быть использована у отобранных пациентов для оценки церебральной ауторегуляции и определения неинвазивных целевых значений CPPopt. В рамках поискового исследования, соответствие между неинвазивным CPPopt на основе NIRS и инвазивным CPPopt на основе ВЧД будет оценено в группе вмешательства. При подтверждении, управление, ориентированное на неинвазивный CPPopt, потенциально может расширить терапию, ориентированную на ауторегуляцию, на более широкую популяцию пациентов.