Optimale cerebrale perfusiedruk geleide therapie: Evaluatie van doelmatigheid - II (Cogitate II)

Reden: Bij patiënten met traumatisch hersenletsel met intracraniële drukmonitoring (TBIicp) kan het individueel optimale cerebrale perfusiedruk (ook wel CPPopt genoemd) worden bepaald op basis van continue cerebrale autoregulatie-informatie. In een studie uit 2021 is aangetoond dat CPPopt-gestuurd management zowel haalbaar als veilig is in de klinische praktijk. Deze studie werd uitgevoerd in 4 Europese landen en gecoördineerd door de Intensive care-afdeling in Maastricht. CPPopt-gestuurd management heeft als doel schade door globale of regionale hypo- of hyperperfusie van het beschadigde brein te minimaliseren in vergelijking met de klassieke behandeling. Klassieke behandeling houdt de cerebrale perfusiedruk (CPP) op een vaste, vooraf bepaalde range van 60-70 mmHg bij alle patiënten gedurende de gehele periode dat de intracraniële druk (ICP) wordt gemonitord. CPP wordt berekend als de arteriële bloeddruk (ABP) minus de ICP. CPP-doelen worden behaald door ICP (indien verhoogd) of ABP te manipuleren. Observationele gegevens suggereren dat management van CPP boven CPPopt geassocieerd is met ernstige invaliditeit, en onder CPPopt met mortaliteit. Er is echter geen prospectief bewijs om de effectiviteit van CPPopt-gestuurd management en het effect op het klinische resultaat bij ernstige TBIicp-patiënten te ondersteunen.

Doel: Bepalen of geïndividualiseerd CPPopt-gestuurd management secundair hersenletsel vermindert bij patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel die intracraniële drukmonitoring vereisen, zoals weerspiegeld door lagere concentraties van hersenletsel-gerelateerde biomarkers tijdens de eerste vijf dagen van opname op de intensive care (ICU), in vergelijking met standaard richtlijn-gebaseerd CPP-management.

Studieontwerp: Multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie om de effectiviteit van CPPopt-gestuurd management te testen in 4 Nederlandse ziekenhuizen.

Studiepopulatie: Volwassen patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel en intracraniële drukmonitoring (TBIicp). 60 patiënten zullen worden geïncludeerd in een periode van 2 jaar.

Interventie: De interventiegroep krijgt CPPopt-gestuurd management met elke 4 uur bijgewerkte CPPopt-doelen, terwijl de controlegroep standaardzorg CPP-management krijgt geformuleerd als een CPP tussen 60-70 mmHg volgens de Brain Trauma Foundation (BTF)-richtlijn.

Belangrijkste studieparameters/eindpunten:

Het primaire resultaat van deze effectiviteitsstudie zal de cumulatieve afgifte van de bloedbiomarker Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) zijn gedurende de eerste vijf dagen van ICU-opname, gekwantificeerd als het gebied onder de curve (AUC) in beide groepen. GFAP is geselecteerd omdat de relatief korte halfwaardetijd het bijzonder gevoelig maakt voor secundair hersenletsel, aangezien stijgingen of aanhoudende verhogingen voortdurende schade weerspiegelen in plaats van het initiële trauma. In de huidige studie is de hypothese dat patiënten behandeld met CPPopt-gestuurde therapie een lagere cumulatieve GFAP-afgifte zullen vertonen gedurende de eerste vijf dagen van ICU-opname in vergelijking met patiënten die standaard richtlijn-gebaseerd CPP-management krijgen. Een lagere cumulatieve GFAP-waarde zou wijzen op minder secundair neuronale letsel tijdens de kritieke vroege fase na TBI.

Secundaire studieparameters zijn

1. De cumulatieve afgifte van vijf aanvullende hersenletselbiomarkers: Neuron Specific Enolase (NSE), Ubiquitin C-terminal hydrolase L1 (UCH-L1), S100 calcium-bindend eiwit B (S100B), Tau, en Neurofilament light chain (NfL). Deze biomarkers weerspiegelen schade in verschillende hersenceltypen en -structuren, en hun variërende halfwaardetijden maken het mogelijk de dynamiek van hersenletsel in de tijd te volgen. Bloed voor alle biomarkeranalyses wordt lokaal opgeslagen bij -80°C tot het einde van de studie, en vervolgens in batch verzonden naar een ISO 15189-geaccrediteerd laboratorium in het Medisch Spectrum Twente voor analyse.
2. Cerebraal oedeem en hematomaprogressie worden gekwantificeerd door hersen-CT-scans verkregen bij opname te vergelijken met follow-up scans binnen de eerste vijf dagen van ICU-opname (uitgevoerd wanneer klinisch geïndiceerd). Deze beeldvormingsgegevens worden gebruikt om de radiologische progressie van secundair hersenletsel te evalueren.
3. Dagelijkse Therapy Intensity Level (TIL)-score tijdens de eerste vijf dagen op de ICU om te testen of de interventie de behoefte aan agressieve behandeling van verhoogde ICP vermindert. De TIL-score biedt een gestandaardiseerde kwantitatieve maat voor de therapeutische belasting die nodig is om ICP te beheren, waarbij hogere scores intensievere behandeling aangeven. Een lagere gemiddelde dagelijkse TIL-score in de interventiegroep zou daarom verbeterde ICP-stabiliteit en mogelijk minder secundair hersenletsel suggereren. Een verandering in dagelijkse TIL-score van > 3 is representatief voor een klinisch significant effect.
4. Gemiddelde dagelijkse Pressure Reactivity Index (PRx)-waarden worden berekend als een globale maat voor cerebrale autoregulatie. PRx wordt gedefinieerd als de bewegende correlatiecoëfficiënt tussen langzame golven van ABP en ICP, waarbij meer positieve waarden aangetaste autoregulatie aangeven. Deze parameter wordt gebruikt om te beoordelen of de mate van cerebrale autoregulatoire functie verschilt tussen de CPPopt-gestuurde interventiegroep en de standaard CPP-management (controle)groep gedurende de eerste vijf dagen van ICU-opname.
5. Frequentie en cumulatieve duur van CPP-excursies buiten de vooraf gedefinieerde veiligheidslimieten (CPP tussen 50 mmHg en 100 mmHg) tijdens de eerste vijf dagen worden geregistreerd voor elke patiënt. Deze gegevens worden gebruikt om de veiligheid van CPPopt-gestuurd management te evalueren in vergelijking met standaardzorg, door zowel het aantal als de totale tijd van CPP-afwijkingen buiten klinisch acceptabele drempels te kwantificeren.
6. Glasgow Coma Score bij ontslag van de ICU wordt geregistreerd als een vroege indicator van patiëntuitkomst.
7. ICU-mortaliteit wordt ook geregistreerd als een vroege indicator van patiëntuitkomst. (8) Non-invasieve near-infrared spectroscopy (NIRS)-waarden worden geregistreerd met bifrontale sensoren om cerebrale oxygenatie te schatten. NIRS biedt een non-invasieve maat voor cerebrale perfusie, aangezien veranderingen in cerebrale oxygenatie correleren met veranderingen in cerebrale bloedstroom. Bovendien kan de correlatie tussen langzame golven van NIRS en ABP bij geselecteerde patiënten worden gebruikt om cerebrale autoregulatie te schatten en non-invasieve CPPopt-doelen af te leiden. Als onderdeel van verkennend onderzoek wordt de overeenkomst tussen non-invasieve NIRS-gebaseerde CPPopt en invasieve ICP-gebaseerde CPPopt geëvalueerd in de interventiegroep. Indien gevalideerd, zou non-invasief CPPopt-gestuurd management autoregulatie-gestuurde therapie mogelijk kunnen uitbreiden naar een bredere patiëntenpopulatie.