Terapi vejledt af Optimal Cerebral Perfusions Tryk: Vurdering af Måleffektivitet - II (Cogitate II)

Rationale: Hos patienter med traumatisk hjerneskade med intrakranielt trykmonitorering (TBIicp) kan det individuelle optimale cerebrale perfusionspres (også kaldet CPPopt) bestemmes baseret på kontinuerlig information om cerebral autoregulering. I en undersøgelse fra 2021 er det påvist, at CPPopt-styret behandling er både gennemførlig og sikker i klinisk praksis. Denne undersøgelse blev udført i 4 europæiske lande og koordineret af intensivafdelingen i Maastricht. CPPopt-styret behandling har til formål at minimere skader fra global eller regional hypo- eller hyperperfusion af den skadede hjerne sammenlignet med klassisk behandling. Klassisk behandling opretholder cerebrale perfusionspres (CPP) i et fast, forudbestemt interval på 60-70 mmHg hos alle patienter i hele perioden, hvor intrakranielt tryk (ICP) monitoreres. CPP beregnes som det arterielle blodtryk (ABP) minus ICP. CPP-mål opnås ved at manipulere ICP (hvis forhøjet) eller ABP. Observationsdata tyder på, at behandling med CPP over CPPopt er forbundet med svær invaliditet, og under CPPopt med dødelighed. Der er dog ingen prospektive beviser, der understøtter effektiviteten af CPPopt-styret behandling og dens effekt på det kliniske udfald hos patienter med svær TBIicp.

Formål: At afgøre, om individuel CPPopt-styret behandling reducerer sekundær hjerneskade hos patienter med svær traumatisk hjerneskade, der kræver intrakranielt trykmonitorering, som afspejles af lavere koncentrationer af hjerneskaderelaterede biomarkører i de første fem dage af intensivafdelingsindlæggelse (ICU), sammenlignet med standard retningslinjebaseret CPP-behandling.

Studiedesign: Multicenter, randomiseret, kontrolleret forsøg for at teste effektiviteten af CPPopt-styret behandling i 4 hollandske hospitaler.

Studiepopulation: Voksne patienter med svær traumatisk hjerneskade og intrakranielt trykmonitorering (TBIicp). 60 patienter vil blive inkluderet over en 2-årig periode.

Intervention: Interventionsgruppen vil modtage CPPopt-styret behandling med opdaterede CPPopt-mål hver 4. time, mens kontrolgruppen vil modtage standard CPP-behandling formuleret som et CPP mellem 60-70 mmHg i henhold til Brain Trauma Foundation (BTF)-retningslinjen.

Hovedstudieparametre/endepunkter:

Det primære udfald i denne effektivitetsundersøgelse vil være den kumulative frigivelse af blodbiomarkøren Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) i de første fem dage af ICU-indlæggelse, kvantificeret som arealet under kurven (AUC) i begge grupper. GFAP er valgt, fordi dens relativt korte halveringstid gør den særligt følsom over for sekundær hjerneskade, da stigninger eller vedvarende forhøjelser afspejler igangværende skade snarere end det indledende trauma. I nærværende undersøgelse er hypotesen, at patienter behandlet med CPPopt-styret terapi vil vise lavere kumulativ GFAP-frigivelse i de første fem dage af ICU-indlæggelse sammenlignet med patienter, der modtager standard retningslinjebaseret CPP-behandling. Et lavere kumulativt GFAP-niveau ville indikere mindre sekundær neuronalskade i den kritiske tidlige fase efter TBI.

Sekundære studievariable er

1. Den kumulative frigivelse af yderligere fem hjerneskadebiomarkører: Neuron Specific Enolase (NSE), Ubiquitin C-terminal hydrolase L1 (UCH-L1), S100 calcium-binding protein B (S100B), Tau og Neurofilament light chain (NfL). Disse biomarkører afspejler skade i forskellige hjerncelletyper og strukturer, og deres varierende halveringstider gør det muligt at spore hjerneskadens dynamik over tid. Blod til alle biomarkøranalyser vil blive opbevaret lokalt ved -80°C indtil studiet afsluttes, og derefter sendt i batch til et ISO 15189-akkrediteret laboratorium i Medisch Spectrum Twente til analyse.
2. Cerebral hævelse (ødem) og hæmatomprogression vil blive kvantificeret ved at sammenligne hjernescannings CT-scannings ved indlæggelse med opfølgende scanninger inden for de første fem dage af ICU-indlæggelse (udført når klinisk indikeret). Disse billeddata vil blive brugt til at evaluere den radiologiske progression af sekundær hjerneskade.
3. Daglig Therapy Intensity Level (TIL)-score i de første fem dage på ICU for at teste, om interventionen reducerer behovet for aggressiv behandling af forhøjet ICP. TIL-scoren giver et standardiseret kvantitativt mål for den terapeutiske byrde, der kræves for at håndtere ICP, med højere scorer, der indikerer mere intensiv behandling. En lavere gennemsnitlig daglig TIL-score i interventionsgruppen ville derfor tyde på forbedret ICP-stabilitet og potentielt mindre sekundær hjerneskade. En ændring i daglig TIL-score på > 3 er repræsentativ for en klinisk signifikant effekt.
4. Gennemsnitlige daglige Pressure Reactivity Index (PRx)-værdier vil blive beregnet som et globalt mål for cerebral autoregulering. PRx er defineret som den bevægende korrelationskoefficient mellem langsomme bølger af ABP og ICP, med mere positive værdier, der indikerer nedsat autoregulering. Denne parameter vil blive brugt til at vurdere, om graden af cerebral autoregulatorisk funktion adskiller sig mellem CPPopt-styrede interventionsgruppen og standard CPP-behandlings (kontrol)gruppen i de første fem dage af ICU-indlæggelse.
5. Hyppighed og kumulativ varighed af CPP-udsving uden for de foruddefinerede sikkerhedsgrænser (CPP mellem 50 mmHg og 100 mmHg) i de første fem dage vil blive registreret for hver patient. Disse data vil blive brugt til at evaluere sikkerheden af CPPopt-styret behandling sammenlignet med standardbehandling ved at kvantificere både antallet og den samlede tid af CPP-afvigelser ud over klinisk acceptable tærskler.
6. Glasgow Coma Score ved ICU-udskrivning vil blive registreret som en tidlig indikator for patientudfald.
7. ICU-dødelighed vil også blive registreret som en tidlig indikator for patientudfald. (8) Ikke-invasiv nær-infrarød spektroskopi (NIRS)-værdier vil blive registreret ved hjælp af bifrontale sensorer til at estimere cerebral iltning. NIRS giver et ikke-invasivt mål for cerebral perfusion, da ændringer i cerebral iltning korrelerer med ændringer i cerebral blodgennemstrømning. Derudover kan korrelationen mellem langsomme bølger af NIRS og ABP bruges i udvalgte patienter til at estimere cerebral autoregulering og til at udlede ikke-invasive CPPopt-mål. Som en del af eksplorativ forskning vil overensstemmelsen mellem ikke-invasiv NIRS-baseret CPPopt og invasiv ICP-baseret CPPopt blive evalueret i interventionsgruppen. Hvis valideret, kunne ikke-invasiv CPPopt-styret behandling potentielt udvide autoreguleringsstyret terapi til en bredere patientpopulation.