Terapia Guiada por la Presión de Perfusión Cerebral Óptima: Evaluación de la Eficacia del Objetivo - II (Cogitate II)

Fundamento: En pacientes con lesión cerebral traumática y monitorización de la presión intracraneal (TBIicp), la presión de perfusión cerebral óptima individual (también llamada CPPopt) puede determinarse en función de la información continua de la autorregulación cerebral. En un estudio de 2021, se ha demostrado que el manejo guiado por CPPopt es factible y seguro en la práctica clínica. Este estudio se realizó en 4 países europeos y fue coordinado por el departamento de cuidados intensivos de Maastricht. El manejo guiado por CPPopt tiene como objetivo minimizar el daño por hipoperfusión o hiperperfusión global o regional del cerebro lesionado en comparación con el tratamiento clásico. El tratamiento clásico mantiene la presión de perfusión cerebral (CPP) en un rango fijo y predeterminado de 60-70 mmHg en todos los pacientes durante todo el período en que se monitoriza la presión intracraneal (ICP). La CPP se calcula como la presión arterial (ABP) menos la ICP. Los objetivos de CPP se obtienen manipulando la ICP (si está elevada) o la ABP. Los datos observacionales sugieren que el manejo de la CPP por encima de la CPPopt se asocia con discapacidad grave, y por debajo de la CPPopt con mortalidad. Sin embargo, no hay evidencia prospectiva que respalde la efectividad del manejo guiado por CPPopt y su efecto en el resultado clínico en pacientes con TBIicp grave.

Objetivo: Determinar si el manejo individualizado guiado por CPPopt reduce la lesión cerebral secundaria en pacientes con lesión cerebral traumática grave que requieren monitorización de la presión intracraneal, reflejado por concentraciones más bajas de biomarcadores relacionados con la lesión cerebral durante los primeros cinco días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en comparación con el manejo estándar de CPP basado en guías.

Diseño del estudio: Ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado para probar la efectividad del manejo guiado por CPPopt en 4 hospitales holandeses.

Población de estudio: Pacientes adultos con lesión cerebral traumática grave y monitorización de la presión intracraneal (TBIicp). Se incluirán 60 pacientes en un período de 2 años.

Intervención: El grupo de intervención recibirá manejo guiado por CPPopt con objetivos de CPPopt actualizados cada 4 horas, mientras que el grupo de control recibirá el manejo estándar de CPP formulado como una CPP entre 60-70 mmHg según la guía de la Fundación de Trauma Cerebral (BTF).

Parámetros/resultados principales del estudio:

El resultado primario de este estudio de efectividad será la liberación acumulada del biomarcador sanguíneo Proteína Ácida Fibrilar Glial (GFAP) durante los primeros cinco días de ingreso en la UCI, cuantificada como el área bajo la curva (AUC) en ambos grupos. Se selecciona GFAP porque su vida media relativamente corta lo hace particularmente sensible a la lesión cerebral secundaria, ya que los aumentos o elevaciones sostenidas reflejan daño continuo en lugar del trauma inicial. En el presente estudio, la hipótesis es que los pacientes manejados con terapia guiada por CPPopt mostrarán una liberación acumulada de GFAP más baja durante los primeros cinco días de ingreso en la UCI en comparación con los pacientes que reciben manejo de CPP estándar basado en guías. Un nivel acumulado de GFAP más bajo indicaría menos lesión neuronal secundaria durante la fase crítica temprana después del TBI.

Los parámetros secundarios del estudio son

1. La liberación acumulada de cinco biomarcadores adicionales de lesión cerebral: Enolasa Específica de Neurona (NSE), Hidrolasa L1 del Extremo C-terminal de Ubiquitina (UCH-L1), Proteína B de Unión al Calcio S100 (S100B), Tau y Cadena Ligera de Neurofilamento (NfL). Estos biomarcadores reflejan daño en diferentes tipos de células y estructuras cerebrales, y sus vidas medias variables permiten rastrear la dinámica de la lesión cerebral a lo largo del tiempo. La sangre para todos los análisis de biomarcadores se almacenará localmente a -80°C hasta el final del estudio, y luego se enviará en lotes a un laboratorio acreditado ISO 15189 en el Medisch Spectrum Twente para su análisis.
2. La hinchazón cerebral (edema) y la progresión del hematoma se cuantificarán comparando las tomografías computarizadas cerebrales obtenidas al ingreso con las tomografías de seguimiento dentro de los primeros cinco días de ingreso en la UCI (realizadas cuando esté clínicamente indicado). Estos datos de imagen se utilizarán para evaluar la progresión radiológica de la lesión cerebral secundaria.
3. Puntuación diaria del Nivel de Intensidad Terapéutica (TIL) durante los primeros cinco días en la UCI para probar si la intervención reduce la necesidad de tratamiento agresivo de la ICP aumentada. La puntuación TIL proporciona una medida cuantitativa estandarizada de la carga terapéutica requerida para manejar la ICP, con puntuaciones más altas que indican un tratamiento más intensivo. Una puntuación TIL diaria media más baja en el grupo de intervención sugeriría, por tanto, una mayor estabilidad de la ICP y potencialmente menos lesión cerebral secundaria. Un cambio en la puntuación TIL diaria de > 3 es representativo de un efecto clínicamente significativo.
4. Se calcularán los valores medios diarios del Índice de Reactividad a la Presión (PRx) como medida global de la autorregulación cerebral. El PRx se define como el coeficiente de correlación móvil entre las ondas lentas de ABP e ICP, con valores más positivos que indican autorregulación alterada. Este parámetro se utilizará para evaluar si el grado de función autorreguladora cerebral difiere entre el grupo de intervención guiado por CPPopt y el grupo de manejo estándar de CPP (control) durante los primeros cinco días de ingreso en la UCI.
5. Se registrará la frecuencia y duración acumulada de las excursiones de CPP fuera de los límites de seguridad predefinidos (CPP entre 50 mmHg y 100 mmHg) durante los primeros cinco días para cada paciente. Estos datos se utilizarán para evaluar la seguridad del manejo guiado por CPPopt en comparación con la atención estándar, cuantificando tanto el número como el tiempo total de desviaciones de CPP más allá de los umbrales clínicamente aceptables.
6. Se registrará la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow al alta de la UCI como indicador temprano del resultado del paciente.
7. También se registrará la mortalidad en la UCI como indicador temprano del resultado del paciente. (8) Se registrarán los valores de espectroscopia de infrarrojo cercano no invasiva (NIRS) utilizando sensores bifrontales para estimar la oxigenación cerebral. La NIRS proporciona una medida no invasiva de la perfusión cerebral, ya que los cambios en la oxigenación cerebral se correlacionan con los cambios en el flujo sanguíneo cerebral. Además, la correlación entre las ondas lentas de NIRS y ABP puede utilizarse en pacientes seleccionados para estimar la autorregulación cerebral y derivar objetivos de CPPopt no invasivos. Como parte de la investigación exploratoria, se evaluará la concordancia entre el CPPopt no invasivo basado en NIRS y el CPPopt invasivo basado en ICP en el grupo de intervención. Si se valida, el manejo guiado por CPPopt no invasivo podría potencialmente extender la terapia guiada por autorregulación a una población de pacientes más amplia.