Étude ACE 5 (Examen cardiaque d'Akershus) (ACE5)

Contexte - La physiopathologie du syndrome coronarien chronique

L'infarctus du myocarde est la première cause de décès chez les fumeurs. Un cadre sous-jacent lié à ce projet est la possibilité de détecter et de traiter la maladie cardiovasculaire athérosclérotique (ASCVD), qui se manifeste principalement par la maladie coronarienne (CAD), avant le développement de symptômes et d'événements cliniques. Cela est important car la CAD peut être une condition instable où l'occlusion aiguë des artères coronaires entraînera une nécrose myocardique immédiate, appelée infarctus aigu du myocarde. Le tabagisme est un facteur de risque principal pour les plaques athérosclérotiques et plus tard la CAD symptomatique. L'infarctus du myocarde présente une mortalité significative, à la fois dans la phase aiguë et plus tard en raison de la mortalité par insuffisance cardiaque post-infarctus ainsi que de l'infarctus du myocarde récurrent. Jusqu'à 1/5 de tous les patients ayant un infarctus du myocarde subissent une mort subite cardiaque comme premier symptôme. Les stratégies qui peuvent détecter la CAD avant les événements qui mènent à des symptômes (maladie subclinique) sont donc très souhaitables.

Contexte - Programmes de dépistage du cancer du poumon et stratification du risque pour les maladies cardiovasculaires

Les programmes de dépistage du cancer du poumon représentent une excellente opportunité pour dépister les individus à haut risque pour l'ASCVD. La tomodensitométrie thoracique non contrastée et non cardiaque est la pierre angulaire du dépistage du cancer du poumon et est réalisée chez tous les participants au dépistage du cancer du poumon. Avec ces scanners CT, les investigateurs peuvent évaluer la calcification des artères coronaires (CAC) avec une précision acceptable, soit en utilisant le score visuel à quatre groupes ou une autre méthode, comme le calcul du score d'Agatston ou les scores visuels ordinaux. De plus, comme les agents de contraste ne sont pas nécessaires pour l'évaluation cardiaque et qu'il n'y a pas besoin de déclenchement ECG ou de protocoles spécifiques au cœur, les scanners CT ne représenteront aucun risque pour la santé des participants ni de charge supplémentaire pour les services de santé effectuant le dépistage du cancer du poumon. Les radiations des scanners CT actuels pour le dépistage du cancer du poumon sont de 1,5-3 mSv, ce qui est en dessous du rayonnement de fond.

La valeur clinique du CACS par les scores d'Agatston, les scores visuels ordinaux et le score visuel à quatre groupes a été démontrée dans plusieurs études, et les investigateurs croient que les caractéristiques spécifiques de notre population de dépistage rendront l'évaluation de la calcification des artères coronaires particulièrement précieuse pour identifier la CAD subclinique dans la population de l'étude ACE 5. L'évaluation de la CAC est également recommandée par la National Lipid Association et les directives SCCT/STR 2016 pour le score de calcium des artères coronaires sur les scanners CT thoraciques non contrastés et non cardiaques. Une mise en garde concernant l'utilisation de la calcification des artères coronaires pour dépister la CAD subclinique dans la population générale a été le très petit nombre d'individus avec CACS=0 qui subissent encore des événements cardiovasculaires pendant le suivi. Bien que CAC=0 soit considéré comme le facteur de risque négatif le plus important, une étude de la CAC dans le contexte du dépistage du cancer du poumon avec des scanners CT thoraciques non contrastés et non cardiaques montre que jusqu'à 10% des scanners avec CAC=0 ont subi un événement cardiaque majeur. Par conséquent, il est suggéré que lorsque la CAC est évaluée dans les scanners CT thoraciques non cardiaques, CAC=0 ne devrait pas toujours conduire à un retard ou à l'évitement des pharmacothérapies.

Les modèles de risque traditionnels comme SCORE 2 ont également des limites. Bien qu'excellents calibrés dans la population générale pour identifier les individus à haut risque, SCORE 2 (et autres modèles) ne peut pas séparer les sujets individuels dans un groupe où tous répondent aux critères de risque intermédiaire à élevé (>7,5% de risque d'événement cardiovasculaire sur un suivi de 10 ans). Par conséquent, dans notre population de dépistage du cancer du poumon, les critères d'inclusion d'âge 60-79 ans et 35 paquets-années d'exposition au tabac dans l'étude TIDL feront que la plupart des participants de l'étude ACE 5 seront classés comme ayant un risque intermédiaire à élevé pour un futur événement cardiovasculaire. De plus, à partir d'études épidémiologiques dans le même groupe d'âge, les investigateurs ont trouvé que 62% des individus d'âge moyen ont un diagnostic d'hypertension (défini selon des critères antérieurs conservateurs avec une pression artérielle ≥140/90 mmHg) et que le cholestérol total moyen était de 5,5 mmol/L12. En conséquence, les investigateurs reconnaissent que la plupart des participants de l'étude ACE 5 seront classés comme ayant au moins un risque intermédiaire pour les maladies cardiovasculaires, et qu'aucune séparation supplémentaire n'est possible sur la base du modèle de risque SCORE 2.

Stratégies pour détecter et réduire les facteurs de risque pour l'ASCVD

Identifier la CAD subclinique avec la classification visuelle à quatre groupes ne réduira les événements cardiovasculaires que si l'on est capable de réduire le profil des facteurs de risque chez les individus affectés. Plusieurs interventions de style de vie et pharmacologiques sont efficaces pour réduire la progression de la maladie dans les maladies cardiovasculaires subcliniques. Le tabagisme est un facteur de risque principal et tous les participants à TIDL se sont vu offrir de participer à un programme de sevrage tabagique. Le sevrage tabagique sera également suivi dans l'étude ACE 5. Les facteurs de risque supplémentaires pour l'ASCVD incluent l'hypertension, les lipides athérogènes élevés, le diabète de type 2 (T2DM), et l'inactivité physique.

Les investigateurs informeront les participants randomisés dans le groupe de soins standards des résultats de la classification visuelle à quatre groupes de la calcification des artères coronaires et de l'examen clinique. Les investigateurs fourniront cette information au médecin des participants randomisés aux soins standards, étant donné que cela est approuvé par le participant. Les investigateurs incluront des informations clés sur les objectifs médicaux dirigés par les lignes directrices, qui sont également le critère de jugement principal de l'étude ACE 5, dans la lettre aux participants et aux médecins concernés dans le groupe de soins standards. Dans le groupe témoin, le médecin généraliste (GP) décidera du traitement et des activités pour réduire les facteurs de risque, ce qui est le modèle actuel pour le suivi des gros fumeurs en Norvège.

En revanche, pour le groupe d'intervention, l'étude testera un suivi hospitalier dirigé par des infirmières, incluant la stratification du risque et l'intervention sur les facteurs de risque. Ce modèle est une copie du modèle suédois pour le suivi cardiovasculaire qui est un suivi de 12 mois basé à l'hôpital ("infarkt mottagning"), dirigé par des infirmières ("infarkt sjuksköterska"). Dans le modèle suédois, les individus rencontrent normalement une infirmière x 2 et un médecin x 1 pendant les 12 mois de suivi. De plus, les individus sont informés de contacter l'hôpital pour toutes les prescriptions pharmacologiques pendant la période de 12 mois. Pour tous les patients randomisés dans le Programme de Dépistage du Cancer du Poumon Plus, l'équipe de recherche effectuera une évaluation multidisciplinaire individuelle utilisant les facteurs de risque de chaque individu avec SCORE2 et la calcification des artères coronaires pour parvenir à une recommandation de mesures préventives visant la thérapie modifiant les lipides et la glycémie, la thérapie antihypertensive, le sevrage tabagique, et l'augmentation de l'activité physique. À chaque visite à l'hôpital, une surveillance étroite des principaux objectifs de prévention pour la thérapie médicale dirigée par les lignes directrices (GDMT) est vérifiée. L'infirmière contactera le médecin si les objectifs GDMT ne sont pas atteints et la thérapie sera intensifiée. Le personnel de santé parle également aux patients/participants des symptômes, effets secondaires, et autres questions pouvant affecter l'adhésion au traitement.

Le modèle suédois s'est avéré important pour augmenter le nombre d'individus avec une GDMT optimale, incluant le rapport 1 an après l'infarctus du myocarde que 50% des fumeurs ont arrêté de fumer, 77% ont atteint la cible de pression artérielle, et 60% ont atteint la cible de cholestérol. En revanche, moins de 30% des patients norvégiens ont une GDMT optimale après un infarctus du myocarde. Cependant, si le modèle suédois de suivi peut être transféré également à un programme de dépistage du cancer du poumon, et si ce modèle fournit des résultats supérieurs à un système de santé fort basé sur les médecins généralistes, n'est actuellement pas connu.

Justification de l'étude

Les individus avec des antécédents de tabagisme importants ont un risque de mourir prématurément 2 à 3 fois plus élevé que leurs pairs appariés par âge et sexe. Les données historiques indiquent que 55% des gros fumeurs mourront de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (CVD), tandis qu'environ 5% mourront d'un cancer du poumon. Les programmes de dépistage du cancer du poumon sont actuellement mis en œuvre dans le monde entier, tandis qu'aucun programme de dépistage n'a été développé pour les maladies cardiovasculaires. Utiliser les programmes de dépistage du cancer du poumon comme base pour la détection précoce de l'ASCVD subclinique chez les gros fumeurs et mettre en œuvre des systèmes rentables pour la réduction des risques devrait donc être cliniquement pertinent.

Le groupe de recherche derrière l'étude ACE 5 est affilié à l'équipe d'étude derrière l'étude de mise en œuvre du dépistage du cancer du poumon en Norvège ("Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]"). Les critères d'inclusion pour l'étude TIDL incluent l'âge 60-79 ans et 35 paquets-années d'exposition au tabac. Les critères d'inclusion catégoriseront la plupart des participants comme ayant au moins un risque intermédiaire pour les maladies cardiovasculaires au cours de la prochaine décennie. Comme les images CT thoraciques non contrastées et non cardiaques, obtenues pendant le dépistage régulier du cancer du poumon, peuvent directement évaluer la charge cardiovasculaire athérosclérotique, il est émis l'hypothèse que des ajouts aux programmes actuels de dépistage du cancer du poumon réduiront simultanément le risque de maladies cardiovasculaires. En bref, l'étude ACE 5 invitera 1000 gros fumeurs pour une caractérisation de base, incluant des prélèvements sanguins. Après l'examen initial, le calcul de SCORE 2 et la classification visuelle à quatre groupes de la CAC, l'étude randomisera (A) 50% des participants dans le groupe d'intervention avec un suivi hospitalier dirigé par des infirmières et (B) 50% des participants dans le groupe témoin.

Objectifs de l'étude

L'étude TIDL a des examens de 1000 participants avec des scanners CT thoraciques non contrastés et non cardiaques et l'étude ACE 5 devrait pouvoir inclure environ 500 participants dans chaque groupe. Seuls les participants avec des données de suivi complètes après 12 mois sont éligibles pour le critère de jugement principal, et une perte supplémentaire de 5-10% pour la deuxième visite est à prévoir. Le nombre total de participants dans chaque groupe avec des données complètes pour le critère de jugement principal devrait être d'environ 450.

Critère de jugement principal

Déterminer si un Programme de Dépistage du Cancer du Poumon Plus chez les individus avec des antécédents de tabagisme important améliore le profil de risque cardiovasculaire, défini comme atteindre les objectifs de traitement ou commencer une nouvelle GDMT pour le tabagisme, les concentrations de lipides, la pression artérielle, et l'HbA1c, comparé à la stratégie actuelle/soins standards.

Population de l'étude L'étude ACE 5 recrutera un maximum de 1000 participants répondant à tous les critères d'inclusion et aucun critère d'exclusion. Seuls les participants qui ont déjà consenti à participer à l'étude pilote de mise en œuvre du dépistage du cancer du poumon en Norvège ("Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]") sont éligibles pour l'inclusion dans l'étude ACE 5 car ces individus ont des images CT thoraciques non contrastées et non cardiaques disponibles de l'étude de dépistage du cancer du poumon.

Tous les patients seront soigneusement informés de tous les aspects de l'étude et l'équipe d'étude recueillera le consentement éclairé écrit de tous les participants à l'étude. Indépendamment du moment, à la demande du participant et non déjà inclus dans une publication, toutes les données collectées dans l'étude concernant le participant particulier seront arrêtées.

Il n'y aura aucune restriction aux tests diagnostiques de nos participants à l'étude, indépendamment du statut de randomisation dans l'étude. La décision du patient de participer à l'étude ACE 5 n'influencera pas le traitement offert au patient à l'Hôpital Universitaire d'Akershus et les patients ne participant pas à l'étude recevront la stratégie actuelle/soins standards.