Estudio de Examen Cardiaco de Akershus (ACE) 5 (ACE5)

Antecedentes - La fisiopatología del síndrome coronario crónico

El infarto de miocárdio es la causa número 1 de muerte entre los fumadores. Un marco subyacente relacionado con este proyecto es la posibilidad de detectar y tratar la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), que se manifiesta principalmente como enfermedad arterial coronaria (CAD), antes del desarrollo de síntomas y eventos clínicos. Esto es importante porque la CAD podría ser una condición inestable donde la oclusión aguda de las arterias coronarias conducirá a necrosis miocárdica inmediata, lo que se conoce como infarto agudo de miocárdio. Fumar es un factor de riesgo principal para las placas ateroscleróticas y posteriormente para la CAD sintomática. El infarto de miocárdio tiene una mortalidad significativa, tanto en la fase aguda como posteriormente debido a la mortalidad por insuficiencia cardíaca postinfarto, así como por infarto de miocárdio recurrente. Hasta 1/5 de todos los pacientes que sufren un infarto de miocárdio experimentan muerte cardíaca súbita como su primer síntoma. Por lo tanto, son muy deseables las estrategias que puedan detectar la CAD antes de eventos que conduzcan a síntomas (enfermedad subclínica).

Antecedentes - Programas de Detección de Cáncer de Pulmón y estratificación de riesgo para ECV

Los programas de detección de cáncer de pulmón representan una excelente oportunidad para examinar a individuos de alto riesgo para ASCVD. La TC de tórax sin contraste y no cardíaca es la piedra angular de la detección de cáncer de pulmón y se realiza en todos los participantes en la detección de cáncer de pulmón. Con estas tomografías computarizadas, los investigadores pueden evaluar la calcificación de la arteria coronaria (CAC) con una precisión aceptable, ya sea utilizando la puntuación visual de cuatro grupos u otro método, como calcular la puntuación de Agatston o puntuaciones visuales ordinales. Además, dado que no se requieren agentes de contraste para la evaluación cardíaca y no es necesario el desencadenamiento por ECG o protocolos cardíacos específicos, las tomografías computarizadas no representarán ningún riesgo para la salud de los participantes ni ejercerán una carga adicional en los servicios de salud que realizan la detección de cáncer de pulmón. La radiación de las tomografías computarizadas actuales para la detección de cáncer de pulmón es de 1.5-3 mSv, que está por debajo de la radiación de fondo.

El valor clínico de CACS tanto por Agatston, puntuaciones visuales ordinales como por la puntuación visual de cuatro grupos se ha demostrado en varios estudios, y los investigadores creen que las características específicas de nuestra población de cribado harán que la evaluación de la calcificación de la arteria coronaria sea especialmente valiosa para identificar CAD subclínica en la población del Estudio ACE 5. La evaluación de CAC también es recomendada por la Asociación Nacional de Lípidos y las guías SCCT/STR de 2016 para la puntuación de calcio de la arteria coronaria en tomografías computarizadas de tórax sin contraste y no cardíacas. Una advertencia del uso de la calcificación de la arteria coronaria para detectar CAD subclínica en la población general ha sido el número muy pequeño de individuos con CACS=0 que aún experimentan eventos cardiovasculares durante el seguimiento. Si bien CAC=0 se considera el factor de riesgo negativo más importante, un estudio de CAC en el entorno de detección de cáncer de pulmón con tomografías computarizadas de tórax sin contraste y no cardíacas muestra que hasta el 10% de las tomografías con CAC=0 experimentaron un evento cardíaco mayor. Por lo tanto, se sugiere que cuando se evalúa CAC en tomografías computarizadas de tórax no cardíacas, CAC=0 no siempre debería conducir al retraso o evitación de farmacoterapias.

Los modelos de riesgo tradicionales como SCORE 2 también tienen limitaciones. Aunque están excelentemente calibrados en la población general para identificar individuos de alto riesgo, SCORE 2 (y otros modelos) no pueden separar a sujetos individuales en un grupo donde todos cumplieron los criterios de riesgo intermedio a alto (>7.5% de riesgo de evento cardiovascular durante un seguimiento de 10 años). Por lo tanto, en nuestra población de detección de cáncer de pulmón los criterios de inclusión de edad 60-79 años y 35 paquetes-años de exposición al tabaco en el Estudio TIDL harán que la mayoría de los participantes en el Estudio ACE 5 sean clasificados como de riesgo intermedio a alto para eventos cardiovasculares futuros. Además, a partir de estudios epidemiológicos en el mismo grupo de edad, los investigadores encontraron que el 62% de los individuos de mediana edad tenían un diagnóstico de hipertensión (definido según criterios previos y conservadores con presión arterial ≥140/90 mmHg) y el colesterol total medio era de 5.5 mmol/L12. En consecuencia, los investigadores reconocen que la mayoría de los participantes en el Estudio ACE 5 serán clasificados como al menos de riesgo intermedio para ECV, y que no es posible una mayor separación basándose en el modelo de riesgo SCORE 2.

Estrategias para detectar y reducir factores de riesgo para ASCVD

Identificar CAD subclínica con la clasificación visual de cuatro grupos solo reducirá los eventos cardiovasculares si uno es capaz de reducir el perfil de factores de riesgo en los individuos afectados. Varias intervenciones de estilo de vida y farmacológicas son eficaces para reducir la progresión de la enfermedad en ECV subclínica. Fumar es un factor de riesgo principal y a todos los participantes en TIDL se les ha ofrecido participar en un programa de cesación tabáquica. La cesación tabáquica también será seguida en el Estudio ACE 5. Factores de riesgo adicionales para ASCVD incluyen hipertensión, lípidos aterogénicos elevados, diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) e inactividad física.

Los investigadores informarán a los participantes aleatorizados al grupo de atención estándar de los resultados de la clasificación visual de cuatro grupos de la calcificación de la arteria coronaria y del examen clínico. Los investigadores proporcionarán esta información al médico de los participantes aleatorizados a atención estándar, siempre que esto sea aprobado por el participante. Los investigadores incluirán información clave sobre los objetivos médicos dirigidos por guías, que también es el criterio de valoración principal del Estudio ACE 5, en la carta a los participantes y médicos relevantes en el grupo de atención estándar. En el grupo de control, el Médico de Familia (GP) decidirá el tratamiento y las actividades para reducir los factores de riesgo, que es el modelo actual para el seguimiento de fumadores empedernidos en Noruega.

En contraste, para el grupo de intervención el estudio probará un seguimiento hospitalario dirigido por enfermeras, incluyendo estratificación de riesgo e intervención en factores de riesgo. Este modelo es una copia del modelo sueco para seguimiento cardiovascular que es un seguimiento hospitalario de 12 meses ("infarkt mottagning"), dirigido por enfermeras ("infarkt sjüterska"). En el modelo sueco, los individuos normalmente se reúnen con la enfermera x 2 y el médico x 1 durante los 12 meses de seguimiento. Además, se informa a los individuos que contacten al hospital para todas las prescripciones farmacológicas durante el período de 12 meses. Para todos los pacientes aleatorizados al Programa de Detección de Cáncer de Pulmón Plus, el equipo de investigación realizará una evaluación multidisciplinaria individual utilizando los factores de riesgo de cada individuo junto con SCORE2 y la calcificación de la arteria coronaria para llegar a una recomendación de medidas preventivas dirigidas a terapia modificadora de lípidos y azúcar en sangre, terapia antihipertensiva, cesación tabáquica y aumento de la actividad física. En cada visita hospitalaria, se verifican los objetivos principales de prevención para la terapia médica dirigida por guías (GDMT). La enfermera contactará al médico si no se cumplen los objetivos de GDMT y la terapia se intensificará. El personal de salud también habla con los pacientes/participantes sobre síntomas, efectos secundarios y otras preguntas que puedan afectar la adherencia al tratamiento.

El modelo sueco ha demostrado ser importante para aumentar el número de individuos con GDMT óptima, incluyendo informes de que 1 año después del infarto de miocárdio el 50% de los fumadores han dejado de fumar, el 77% ha alcanzado el objetivo de presión arterial y el 60% ha alcanzado el objetivo de colesterol. En contraste, menos del 30% de los pacientes noruegos tienen GDMT óptima después de un infarto de miocárdio. Aún así, si el modelo sueco de seguimiento puede transferirse también a un programa de detección de cáncer de pulmón, y si este modelo proporciona resultados superiores a un sistema de salud fuerte basado en médicos de familia, actualmente no se sabe.

Justificación del Estudio

Los individuos con historial extenso de tabaquismo tienen un riesgo de morir prematuramente de 2 a 3 veces mayor en comparación con sus pares de la misma edad y género. Los datos históricos indican que el 55% de los fumadores empedernidos morirán por enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV), mientras que aproximadamente el 5% morirá por cáncer de pulmón. Los programas de detección de cáncer de pulmón se están implementando actualmente en todo el mundo, mientras que no se ha desarrollado ningún programa de cribado para ECV. Por lo tanto, utilizar los programas de detección de cáncer de pulmón como base para la detección temprana de ASCVD subclínica en fumadores empedernidos e implementar sistemas rentables para la reducción de riesgos, debería ser clínicamente relevante.

El grupo de investigación detrás del Estudio ACE 5 está afiliado al equipo de estudio detrás del estudio de implementación de detección de cáncer de pulmón en Noruega ("Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]"). Los criterios de inclusión para el Estudio TIDL incluyen edad 60-79 años y 35 paquetes-años de exposición al tabaco. Los criterios de inclusión categorizarán a la mayoría de los participantes como al menos de riesgo intermedio para ECV durante la próxima década. Dado que las imágenes de TC de tórax sin contraste y no cardíacas, obtenidas durante la detección regular de cáncer de pulmón, pueden evaluar directamente la carga cardiovascular aterosclerótica, se plantea la hipótesis de que las adiciones a los programas actuales de detección de cáncer de pulmón simultáneamente reducirán el riesgo de ECV. En resumen, el Estudio ACE 5 invitará a 1000 fumadores empedernidos para caracterización basal, incluyendo muestras de sangre. Después del examen inicial, cálculo de SCORE 2 y clasificación visual de cuatro grupos de CAC, el estudio aleatorizará (A) al 50% de los participantes al grupo de intervención con seguimiento hospitalario dirigido por enfermeras y (B) al 50% de los participantes al grupo de control.

Objetivos del estudio

El Estudio TIDL tiene exámenes de 1000 participantes con TC de tórax sin contraste y no cardíaca y el Estudio ACE 5 debería poder incluir aproximadamente 500 participantes en cada grupo. Solo los participantes con datos de seguimiento completos después de 12 meses son elegibles para el criterio de valoración principal, y se espera una pérdida adicional del 5-10% para la segunda visita. Se espera que el número total de participantes en cada grupo con datos completos para el criterio de valoración principal sea alrededor de 450.

Criterio de valoración principal

Determinar si un Programa de Detección de Cáncer de Pulmón Plus en individuos con historial de tabaquismo empedernido mejora el perfil de riesgo cardiovascular, definido como alcanzar objetivos de tratamiento o iniciar nueva GDMT para tabaquismo, concentraciones de lípidos, presión arterial y HbA1c, en comparación con la estrategia actual/atención estándar.

Población del estudio El Estudio ACE 5 inscribirá un máximo de 1000 participantes que cumplan todos los criterios de inclusión y ningún criterio de exclusión. Solo los participantes que ya han consentido participar en el estudio piloto de implementación para la detección de cáncer de pulmón en Noruega ("Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]") son elegibles para inclusión en el Estudio ACE 5, ya que estos individuos tienen imágenes de TC de tórax sin contraste y no cardíacas disponibles del estudio de detección de cáncer de pulmón.

Todos los pacientes serán informados exhaustivamente sobre todos los aspectos del estudio y el equipo de estudio recopilará el consentimiento informado por escrito de todos los participantes del estudio. Independientemente del momento, a solicitud del participante y si aún no se ha incluido en una publicación, todos los datos recopilados en el estudio relacionados con el participante en particular serán terminados.

No habrá restricciones para las pruebas de diagnóstico de nuestros participantes del estudio, independientemente del estado de aleatorización en el estudio. La decisión del paciente de participar en el Estudio ACE 5 no influirá en el tratamiento que se le ofrece al paciente en el Hospital Universitario de Akershus y los pacientes que no participen en el estudio recibirán la estrategia actual/atención estándar.