Исследование Akershus Cardiac Examination (ACE) 5 (ACE5)

Предпосылки – Патофизиология хронического коронарного синдрома

Инфаркт миокарда является причиной смерти номер 1 среди курильщиков. Основная концепция, связанная с этим проектом, заключается в возможности обнаружения и лечения атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ), которое в первую очередь проявляется как ишемическая болезнь сердца (ИБС), до появления симптомов и клинических событий. Это важно, поскольку ИБС может быть нестабильным состоянием, при котором острая окклюзия коронарных артерий приводит к немедленному некрозу миокарда, что называется острым инфарктом миокарда. Курение является основным фактором риска атеросклеротических бляшек и последующей симптомной ИБС. Инфаркт миокарда имеет значительную смертность как в острой фазе, так и впоследствии из-за смертности от постинфарктной сердечной недостаточности, а также повторного инфаркта миокарда. До 1/5 всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда, испытывают внезапную сердечную смерть в качестве первого симптома. Поэтому стратегии, позволяющие выявлять ИБС до событий, ведущих к симптомам (субклиническое заболевание), крайне желательны.

Предпосылки – Программы скрининга рака лёгких и стратификация риска ССЗ

Программы скрининга рака лёгких представляют собой отличную возможность для скрининга лиц высокого риска на АССЗ. Неконтрастная, некардиальная КТ грудной клетки является краеугольным камнем скрининга рака лёгких и выполняется у всех участников скрининга рака лёгких. С помощью этих КТ-сканирований исследователи могут оценить кальцификацию коронарных артерий (ККА) с приемлемой точностью, используя либо четырёхгрупповую визуальную шкалу, либо другие методы, такие как расчёт балла Агатстона или порядковых визуальных шкал. Более того, поскольку для кардиологической оценки не требуются контрастные вещества и нет необходимости в ЭКГ-триггерах или специальных кардиальных протоколах, КТ-сканирования не будут представлять никакого риска для здоровья участников и не создадут дополнительной нагрузки на службы здравоохранения, проводящие скрининг рака лёгких. Радиация от современных КТ-сканирований для скрининга рака лёгких составляет 1,5–3 мЗв, что ниже фоновой радиации.

Клиническая ценность ККА по баллу Агатстона, порядковым визуальным шкалам и четырёхгрупповой визуальной шкале была продемонстрирована в нескольких исследованиях, и исследователи считают, что специфические характеристики нашей скрининговой популяции сделают оценку кальцификации коронарных артерий особенно ценной для выявления субклинической ИБС в популяции исследования ACE 5. Оценка ККА также рекомендуется Национальной ассоциацией по липидам и рекомендациями SCCT/STR 2016 года по оценке кальция коронарных артерий на неконтрастных некардиальных КТ грудной клетки. Одним из предостережений при использовании кальцификации коронарных артерий для скрининга субклинической ИБС в общей популяции было очень небольшое число лиц с ККА=0, у которых всё ещё возникали сердечно-сосудистые события в ходе наблюдения. Хотя ККА=0 считается наиболее важным отрицательным фактором риска, исследование ККА в условиях скрининга рака лёгких с использованием неконтрастных некардиальных КТ грудной клетки показывает, что до 10% сканирований с ККА=0 сопровождались серьёзным сердечным событием. Следовательно, предлагается, что при оценке ККА на некардиальных КТ грудной клетки, ККА=0 не всегда должен приводить к отсрочке или отказу от фармакотерапии.

Традиционные модели риска, такие как SCORE 2, также имеют ограничения. Хотя они отлично калиброваны в общей популяции для выявления лиц высокого риска, SCORE 2 (и другие модели) не могут разделить отдельных субъектов в группе, где все соответствуют критериям промежуточного или высокого риска (>7,5% риска сердечно-сосудистого события за 10-летний период наблюдения). Следовательно, в нашей популяции скрининга рака лёгких критерии включения: возраст 60–79 лет и 35 пачко-лет табачного воздействия в исследовании TIDL приведут к тому, что большинство участников исследования ACE 5 будут классифицированы как имеющие промежуточный или высокий риск будущего сердечно-сосудистого события. Более того, из эпидемиологических исследований в той же возрастной группе исследователи обнаружили, что у 62% лиц среднего возраста диагностирована гипертензия (определённая согласно предыдущим, консервативным критериям с артериальным давлением ≥140/90 мм рт.ст.), а средний общий холестерин составлял 5,5 ммоль/л. Соответственно, исследователи признают, что большинство участников исследования ACE 5 будут классифицированы как имеющие по крайней мере промежуточный риск ССЗ, и что дальнейшее разделение на основе модели риска SCORE 2 невозможно.

Стратегии выявления и снижения факторов риска АССЗ

Выявление субклинической ИБС с помощью визуальной четырёхгрупповой классификации приведёт к снижению сердечно-сосудистых событий только в том случае, если удастся снизить профиль факторов риска у поражённых лиц. Несколько изменений образа жизни и фармакологических вмешательств эффективны для замедления прогрессирования заболевания при субклиническом ССЗ. Курение является основным фактором риска, и всем участникам TIDL было предложено участие в программе отказа от курения. Отказ от курения также будет отслеживаться в исследовании ACE 5. Дополнительные факторы риска АССЗ включают гипертензию, повышенные атерогенные липиды, сахарный диабет 2 типа (СД2) и физическую инертность.

Исследователи проинформируют участников, рандомизированных в группу стандартной помощи, о результатах визуальной четырёхгрупповой классификации кальцификации коронарных артерий и клинического обследования. Исследователи предоставят эту информацию врачу участников, рандомизированных в группу стандартной помощи, при условии, что это одобрено участником. Исследователи включат ключевую информацию о целях медикаментозной терапии, соответствующих рекомендациям, которая также является первичной конечной точкой исследования ACE 5, в письмо участникам и соответствующим врачам в группе стандартной помощи. В контрольной группе врач общей практики (ВОП) будет решать вопросы лечения и мероприятий по снижению факторов риска, что является текущей моделью наблюдения за заядлыми курильщиками в Норвегии.

В отличие от этого, для интервенционной группы исследование проверит госпитальное, ведомое медсёстрами наблюдение, включая стратификацию риска и вмешательство по факторам риска. Эта модель является копией шведской модели кардиологического наблюдения, которая представляет собой 12-месячное госпитальное («инфарктный приём»), ведомое медсёстрами («инфарктная медсестра») наблюдение. В шведской модели лица обычно встречаются с медсестрой x 2 и врачом x 1 в течение 12 месяцев наблюдения. Кроме того, лицам предписано обращаться в больницу для всех назначений лекарственных препаратов в течение 12-месячного периода. Для всех пациентов, рандомизированных в Программу скрининга рака лёгких плюс, исследовательская группа проведёт индивидуальную мультидисциплинарную оценку, используя факторы риска каждого человека вместе с SCORE2 и кальцификацией коронарных артерий, чтобы прийти к рекомендации по профилактическим мерам, направленным на терапию, модифицирующую липиды и уровень сахара в крови, антигипертензивную терапию, отказ от курения и увеличение физической активности. При каждом посещении больницы проверяется тщательный мониторинг основных целей профилактики для медикаментозной терапии, соответствующей рекомендациям (МТСР). Медсестра свяжется с врачом, если цели МТСР не достигнуты, и терапия будет интенсифицирована. Медицинский персонал также беседует с пациентами/участниками о симптомах, побочных эффектах и других вопросах, которые могут повлиять на приверженность лечению.

Шведская модель доказала свою важность для увеличения числа лиц с оптимальной МТСР, включая отчёт через 1 год после инфаркта миокарда о том, что 50% курильщиков бросили курить, 77% достигли целевого артериального давления, а 60% достигли целевого уровня холестерина. В отличие от этого, менее 30% норвежских пациентов имеют оптимальную МТСР после инфаркта миокарда. Тем не менее, можно ли перенести шведскую модель наблюдения также в программу скрининга рака лёгких, и превосходит ли эта модель результаты сильной системы здравоохранения на основе ВОП, в настоящее время неизвестно.

Обоснование исследования

Лица с обширным стажем курения имеют в 2–3 раза повышенный риск преждевременной смерти по сравнению со сверстниками того же возраста и пола. Исторические данные указывают, что 55% заядлых курильщиков умрут от атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), тогда как примерно 5% умрут от рака лёгких. Программы скрининга рака лёгких в настоящее время внедряются по всему миру, в то время как программа скрининга для ССЗ не разработана. Следовательно, использование программ скрининга рака лёгких в качестве основы для раннего выявления субклинического АССЗ у заядлых курильщиков и внедрение экономически эффективных систем снижения риска должно быть клинически актуальным.

Исследовательская группа, стоящая за исследованием ACE 5, связана с командой исследования, стоящей за внедрением скрининга рака лёгких в Норвегии («Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]»). Критерии включения для исследования TIDL включают возраст 60–79 лет и 35 пачко-лет табачного воздействия. Критерии включения приведут к тому, что большинство участников будут классифицированы как имеющие по крайней мере промежуточный риск ССЗ в течение следующего десятилетия. Поскольку неконтрастные, некардиальные КТ-изображения грудной клетки, полученные в ходе регулярного скрининга рака лёгких, напрямую могут оценить атеросклеротическую сердечно-сосудистую нагрузку, выдвигается гипотеза, что дополнения к текущим программам скрининга рака лёгких одновременно снизят риск ССЗ. Короче говоря, исследование ACE 5 пригласит 1000 заядлых курильщиков для базовой характеристики, включая забор крови. После первоначального обследования, расчёта SCORE 2 и визуальной четырёхгрупповой классификации ККА, исследование рандомизирует (A) 50% участников в интервенционную группу с госпитальным, ведомым медсёстрами наблюдением и (B) 50% участников в контрольную группу.

Цели исследования

Исследование TIDL включает обследование 1000 участников с помощью неконтрастной, некардиальной КТ грудной клетки, и исследование ACE 5 должно быть в состоянии включить примерно 500 участников в каждую группу. Только участники с полными данными наблюдения через 12 месяцев имеют право на первичную конечную точку, и следует ожидать дополнительного отсева 5–10% для второго визита. Общее число участников в каждой группе с полными данными для первичной конечной точки ожидается около 450.

Первичная конечная точка

Определить, улучшает ли Программа скрининга рака лёгких плюс у лиц с большим стажем курения профиль сердечно-сосудистого риска, определяемый как достижение целей лечения или начало новой МТСР для курения, концентраций липидов, артериального давления и HbA1c, по сравнению с текущей стратегией/стандартной помощью.

Популяция исследования Исследование ACE 5 включит максимум 1000 участников, соответствующих всем критериям включения и не имеющих критериев исключения. Только участники, которые уже дали согласие на участие в пилотном исследовании по внедрению скрининга рака лёгких в Норвегии («Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]»), имеют право на включение в исследование ACE 5, поскольку у этих лиц имеются неконтрастные, некардиальные КТ-изображения грудной клетки, доступные из исследования скрининга рака лёгких.

Все пациенты будут полностью проинформированы обо всех аспектах исследования, и исследовательская группа соберёт информированное письменное согласие от всех участников исследования. Независимо от времени, по запросу участника и при условии, что данные ещё не включены в публикацию, все данные, собранные в исследовании, относящиеся к конкретному участнику, будут прекращены.

Не будет никаких ограничений на диагностическое тестирование наших участников исследования, независимо от статуса рандомизации в исследовании. Решение пациента об участии в исследовании ACE 5 не повлияет на лечение, предлагаемое пациенту в Университетской больнице Акерсхус, и пациенты, не участвующие в исследовании, получат текущую стратегию/стандартную помощь.