Estudo de Exame Cardíaco de Akershus (ACE) 5 (ACE5)

Contexto - A fisiopatologia da síndrome coronária crónica

O enfarte do miocárdio é a principal causa de morte entre os fumadores. Um quadro subjacente relacionado com este projeto é o potencial para detetar e tratar a doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA), que se manifesta principalmente como doença arterial coronária (DAC), antes do desenvolvimento de sintomas e eventos clínicos. Isto é importante porque a DAC pode ser uma condição instável em que a oclusão aguda das artérias coronárias levará a necrose miocárdica imediata, o que é referido como enfarte agudo do miocárdio. O tabagismo é um fator de risco principal para as placas ateroscleróticas e posterior DAC sintomática. O enfarte do miocárdio tem uma mortalidade significativa, tanto na fase aguda como posteriormente devido à mortalidade por insuficiência cardíaca pós-enfarte, bem como a enfarte do miocárdio recorrente. Até 1/5 de todos os doentes que sofrem um enfarte do miocárdio experienciam morte súbita cardíaca como o seu primeiro sintoma. Estratégias que possam detetar a DAC antes de eventos que levam a sintomas (doença subclínica) são, portanto, altamente desejáveis.

Contexto - Programas de Rastreio do Cancro do Pulmão e estratificação de risco para DCV

Os programas de rastreio do cancro do pulmão representam uma excelente oportunidade para rastrear indivíduos de alto risco para DCVA. A TC torácica não contrastada e não cardíaca é a pedra angular do rastreio do cancro do pulmão e é realizada em todos os participantes do rastreio do cancro do pulmão. Com estas TCs, os investigadores podem avaliar a calcificação arterial coronária (CAC) com precisão aceitável, seja utilizando a pontuação visual de quatro grupos ou outro método, como o cálculo da pontuação de Agatston ou pontuações visuais ordinais. Além disso, como os agentes de contraste não são necessários para a avaliação cardíaca e não há necessidade de sincronização com ECG ou protocolos específicos cardíacos, as TCs não representarão qualquer risco para a saúde dos participantes nem colocarão pressão adicional nos serviços de saúde que realizam o rastreio do cancro do pulmão. A radiação das TCs atuais para o rastreio do cancro do pulmão é de 1,5-3 mSv, que está abaixo da radiação de fundo.

O valor clínico da CAC, tanto pela pontuação de Agatston, pontuações visuais ordinais e a pontuação visual de quatro grupos, foi demonstrado em vários estudos, e os investigadores acreditam que as características específicas da nossa população de rastreio tornarão a avaliação da calcificação arterial coronária especialmente valiosa para identificar a DAC subclínica na população do Estudo ACE 5. A avaliação da CAC também é recomendada pela National Lipid Association e pelas diretrizes de 2016 da SCCT/STR para a pontuação de cálcio arterial coronário em TCs torácicas não contrastadas e não cardíacas. Uma ressalva do uso da calcificação arterial coronária para rastrear a DAC subclínica na população em geral tem sido um número muito pequeno de indivíduos com CAC=0 que ainda experienciam eventos cardiovasculares durante o seguimento. Embora CAC=0 seja considerado o fator de risco negativo mais importante, um estudo da CAC no contexto do rastreio do cancro do pulmão com TCs torácicas não contrastadas e não cardíacas mostra que até 10% das TCs com CAC=0 experienciaram um evento cardíaco maior. Portanto, sugere-se que quando a CAC é avaliada em TCs torácicas não cardíacas, CAC=0 nem sempre deve levar ao atraso ou evitamento de farmacoterapias.

Modelos de risco tradicionais como o SCORE 2 também têm limitações. Embora excelentemente calibrados na população em geral para identificar indivíduos de alto risco, o SCORE 2 (e outros modelos) não pode separar indivíduos num grupo onde todos cumpram os critérios de risco intermédio a alto (>7,5% de risco de evento cardiovascular durante um seguimento de 10 anos). Portanto, na nossa população de rastreio do cancro do pulmão, os critérios de inclusão de idade 60-79 anos e 35 anos-maço de exposição ao tabaco no Estudo TIDL farão com que a maioria dos participantes no Estudo ACE 5 sejam classificados como risco intermédio a alto para evento cardiovascular futuro. Além disso, a partir de estudos epidemiológicos no mesmo grupo etário, os investigadores encontraram 62% dos indivíduos de meia-idade com um diagnóstico de hipertensão (definida de acordo com critérios anteriores, conservadores, com pressão arterial ≥140/90 mmHg) e o colesterol total médio foi de 5,5 mmol/L12. Consequentemente, os investigadores reconhecem que a maioria dos participantes no Estudo ACE 5 será classificada como pelo menos risco intermédio para DCV, e que nenhuma separação adicional é possível com base no modelo de risco SCORE 2.

Estratégias para detetar e reduzir fatores de risco para DCVA

Identificar a DAC subclínica com a classificação visual de quatro grupos só reduzirá eventos cardiovasculares se for possível reduzir o perfil de fatores de risco nos indivíduos afetados. Várias intervenções de estilo de vida e farmacológicas são eficazes para reduzir a progressão da doença na DCV subclínica. O tabagismo é um fator de risco principal e todos os participantes no TIDL foram convidados a participar num programa de cessação tabágica. A cessação tabágica será também acompanhada no Estudo ACE 5. Fatores de risco adicionais para DCVA incluem hipertensão, lípidos aterogénicos elevados, diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) e inatividade física.

Os investigadores informarão os participantes randomizados para o grupo de cuidados padrão dos resultados da classificação visual de quatro grupos da calcificação arterial coronária e do exame clínico. Os investigadores fornecerão esta informação ao médico dos participantes randomizados para cuidados padrão, desde que isto seja aprovado pelo participante. Os investigadores incluirão informações-chave sobre os objetivos médicos dirigidos por diretrizes, que também são o endpoint primário do Estudo ACE 5, na carta aos participantes e médicos relevantes no grupo de cuidados padrão. No grupo de controlo, o Médico de Família (MF) decidirá o tratamento e atividades para reduzir os fatores de risco, que é o modelo atual para seguimento de fumadores pesados na Noruega.

Em contraste, para o grupo de intervenção, o estudo testará o seguimento hospitalar, liderado por enfermeiros, incluindo estratificação de risco e intervenção nos fatores de risco. Este modelo é uma cópia do modelo sueco para seguimento cardiovascular, que é um seguimento de 12 meses baseado no hospital ("infarkt mottagning"), liderado por enfermeiros ("infarkt sjöterska"). No modelo sueco, os indivíduos normalmente encontram-se com o enfermeiro x 2 e o médico x 1 durante os 12 meses de seguimento. Além disso, os indivíduos são informados para contactar o hospital para todas as prescrições farmacológicas durante o período de 12 meses. Para todos os doentes randomizados para o Programa de Rastreio do Cancro do Pulmão Plus, a equipa de investigação realizará uma avaliação multidisciplinar individual utilizando os fatores de risco de cada indivíduo juntamente com o SCORE2 e a calcificação arterial coronária para alcançar uma recomendação para medidas preventivas destinadas à terapia modificadora de lípidos e açúcar no sangue, terapia anti-hipertensora, cessação tabágica e aumento da atividade física. Em cada visita hospitalar, é verificado o monitoramento próximo dos principais objetivos de prevenção para a terapia médica dirigida por diretrizes (GDMT). O enfermeiro contactará o médico se os objetivos da GDMT não forem cumpridos e a terapia será intensificada. O pessoal de saúde também fala com os doentes/participantes sobre sintomas, efeitos secundários e outras questões que possam afetar a adesão ao tratamento.

O modelo sueco provou ser importante para aumentar o número de indivíduos com GDMT ótima, incluindo relatórios um ano após o enfarte do miocárdio de que 50% dos fumadores pararam de fumar, 77% atingiram o objetivo de pressão arterial e 60% atingiram o objetivo de colesterol. Em contraste, menos de 30% dos doentes noruegueses têm GDMT ótima após enfarte do miocárdio. Ainda assim, se o modelo sueco de seguimento pode ser transferido também para um programa de rastreio do cancro do pulmão, e se este modelo fornece resultados superiores a um sistema de saúde forte baseado em MF, atualmente não é conhecido.

Fundamentação do Estudo

Indivíduos com histórico extenso de tabagismo têm um risco 2 a 3 vezes maior de morrer prematuramente em comparação com pares da mesma idade e género. Dados históricos indicam que 55% dos fumadores pesados morrerão de doença cardiovascular aterosclerótica (DCV), enquanto aproximadamente 5% morrerão de cancro do pulmão. Os programas de rastreio do cancro do pulmão estão atualmente a ser implementados em todo o mundo, enquanto nenhum programa de rastreio foi desenvolvido para DCV. Utilizar os programas de rastreio do cancro do pulmão como base para a deteção precoce de DCVA subclínica em fumadores pesados e implementar sistemas custo-eficientes para redução de risco deve, portanto, ser clinicamente relevante.

O grupo de investigação por trás do Estudo ACE 5 está afiliado à equipa de estudo por trás do estudo de implementação do rastreio do cancro do pulmão na Noruega ("Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]"). Os critérios de inclusão para o Estudo TIDL incluem idade 60-79 anos e 35 anos-maço de exposição ao tabaco. Os critérios de inclusão categorizarão a maioria dos participantes como pelo menos risco intermédio para DCV durante a próxima década. Como as imagens de TC torácica não contrastadas e não cardíacas, obtidas durante o rastreio regular do cancro do pulmão, podem avaliar diretamente a carga cardiovascular aterosclerótica, hipotetiza-se que adições aos atuais programas de rastreio do cancro do pulmão concomitantemente reduzirão o risco de DCV. Em resumo, o Estudo ACE 5 convidará 1000 fumadores pesados para caracterização basal, incluindo colheita de sangue. Após exame inicial, cálculo do SCORE 2 e classificação visual de quatro grupos da CAC, o estudo randomizará (A) 50% dos participantes para o grupo de intervenção com seguimento hospitalar, liderado por enfermeiros e (B) 50% dos participantes para o grupo de controlo.

Objetivos do estudo

O Estudo TIDL tem exames de 1000 participantes com TC torácica não contrastada e não cardíaca e o Estudo ACE 5 deve ser capaz de incluir aproximadamente 500 participantes em cada grupo. Apenas participantes com dados completos de seguimento após 12 meses são elegíveis para o endpoint primário, e uma perda adicional de 5-10% para a segunda visita é de esperar. O número total de participantes em cada grupo com dados completos para o endpoint primário é esperado ser cerca de 450.

Endpoint primário

Determinar se um Programa de Rastreio do Cancro do Pulmão Plus em indivíduos com histórico de tabagismo pesado melhora o perfil de risco cardiovascular, definido como alcançar objetivos de tratamento ou iniciar nova GDMT para tabagismo, concentrações lipídicas, pressão arterial e HbA1c, em comparação com a estratégia atual/cuidados padrão.

População do estudo O Estudo ACE 5 recrutará um máximo de 1000 participantes que cumpram todos os critérios de inclusão e nenhum critério de exclusão. Apenas participantes que já consentiram participar no estudo piloto de implementação para rastreio do cancro do pulmão na Noruega ("Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]") são elegíveis para inclusão no Estudo ACE 5, pois estes indivíduos têm imagens de TC torácica não contrastadas e não cardíacas disponíveis do estudo de rastreio do cancro do pulmão.

Todos os doentes serão minuciosamente informados sobre todos os aspetos do estudo e a equipa do estudo recolherá consentimento informado, escrito, de todos os participantes do estudo. Independentemente do tempo, a pedido do participante e não já incluído numa publicação, todos os dados recolhidos no estudo relativos ao participante em particular serão terminados.

Não haverá restrições aos testes de diagnóstico dos nossos participantes do estudo, independentemente do estado de randomização no estudo. A decisão do doente em participar no Estudo ACE 5 não influenciará o tratamento que é oferecido ao doente no Akershus University Hospital e os doentes não participantes no estudo receberão a estratégia atual/cuidados padrão.