아케르스후스 심장 검사 (ACE) 5 연구 (ACE5)

배경 - 만성 관상동맥 증후군의 병태생리학

심근경색은 흡연자들 사이에서 사망 원인 1위입니다. 이 프로젝트와 관련된 근본적인 틀은 증상 및 임상적 사건 발생 전에 주로 관상동맥 질환(CAD)으로 나타나는 죽상동맥경화성 심혈관 질환(ASCVD)을 탐지하고 치료할 수 있는 잠재력입니다. 이는 CAD가 관상동맥의 급성 폐쇄가 즉각적인 심근 괴사(급성 심근경색으로 불림)로 이어질 수 있는 불안정한 상태일 수 있기 때문에 중요합니다. 흡연은 죽상동맥경화성 플라크 및 이후 증상성 CAD의 주요 위험 요소입니다. 심근경색은 급성기 및 이후 심근경색 후 심부전 사망률과 재발성 심근경색으로 인해 상당한 사망률을 보입니다. 심근경색을 경험하는 모든 환자의 최대 1/5이 첫 증상으로 심장 돌연사를 경험합니다. 따라서 증상을 유발하는 사건 이전에 CAD를 탐지할 수 있는 전략(임상 전 질환)이 매우 바람직합니다.

배경 - 폐암 선별 프로그램 및 심혈관 질환 위험 분류

폐암 선별 프로그램은 고위험 개인을 대상으로 ASCVD를 선별하는 탁월한 기회를 제공합니다. 비조영, 비심장 흉부 CT는 폐암 선별의 초석이며 모든 폐암 선별 참가자에게 수행됩니다. 이러한 CT 스캔을 통해 연구자들은 4군 시각 점수 또는 Agatston 점수 계산이나 순위 시각 점수와 같은 다른 방법을 사용하여 허용 가능한 정확도로 관상동맥 석회화(CAC)를 평가할 수 있습니다. 더욱이, 심장 평가에는 조영제가 필요하지 않고 ECG 트리거링이나 심장 특정 프로토콜이 필요하지 않기 때문에, CT 스캔은 참가자 건강에 어떠한 위험도 나타내지 않거나 폐암 선별을 수행하는 의료 서비스에 추가 부담을 주지 않을 것입니다. 현재 폐암 선별용 CT 스캔의 방사선량은 1.5-3 mSv로, 자연 방사선 배경 수준 이하입니다.

Agatston 점수, 순위 시각 점수 및 4군 시각 점수에 의한 CACS의 임상적 가치는 여러 연구에서 입증되었으며, 연구자들은 우리 선별 인구의 특정 특성들이 ACE 5 연구 인구에서 임상 전 CAD를 식별하는 데 관상동맥 석회화 평가를 특히 가치 있게 만들 것이라고 믿습니다. CAC 평가는 또한 National Lipid Association 및 비조영 비심장 흉부 CT 스캔의 관상동맥 칼슘 점수에 대한 2016 SCCT/STR 지침에서 권장됩니다. 일반 인구에서 임상 전 CAD를 선별하기 위해 관상동맥 석회화를 사용하는 것의 한 가지 주의사항은 CACS=0인 매우 소수의 개인들이 여전히 추적 관찰 중에 심혈관 사건을 경험한다는 것입니다. CAC=0이 가장 중요한 음성 위험 요소로 간주되는 동안, 비조영 비심장 흉부 CT 스캔을 사용한 폐암 선별 환경에서의 CAC 연구는 CAC=0인 스캔의 최대 10%가 주요 심장 사건을 경험했음을 보여줍니다. 따라서, 비심장 흉부 CT 스캔에서 CAC가 평가될 때, CAC=0이 항상 약물 요법의 지연이나 회피로 이어져서는 안 된다고 제안됩니다.

SCORE 2와 같은 전통적 위험 모델에도 한계가 있습니다. 일반 인구에서 고위험 개인을 식별하는 데 탁월하게 보정되었지만, SCORE 2(및 다른 모델들)는 모두 중간에서 고위험 기준(10년 추적 관찰 중 심혈관 사건 위험 >7.5%)을 충족하는 그룹 내 개별 대상자를 구분할 수 없습니다. 따라서, 우리 폐암 선별 인구에서 TIDL 연구의 연령 60-79세 및 35갑년의 담배 노출 포함 기준은 ACE 5 연구의 대부분 참가자들을 미래 심혈관 사건에 대해 중간에서 고위험으로 분류하게 할 것입니다. 더욱이, 동일 연령대의 역학 연구에서 연구자들은 중년 개인의 62%가 고혈압 진단(이전의 보수적 기준인 혈압 ≥140/90 mmHg에 따름)을 받았으며 평균 총 콜레스테롤이 5.5 mmol/L임을 발견했습니다. 따라서, 연구자들은 ACE 5 연구의 대부분 참가자들이 최소한 중간 위험으로 분류될 것이며, SCORE 2 위험 모델을 기반으로 추가 구분이 불가능함을 인식합니다.

ASCVD 위험 요소 탐지 및 감소 전략

시각적 4군 분류로 임상 전 CAD를 식별하는 것은 영향을 받는 개인들의 위험 요소 프로필을 감소시킬 수 있는 경우에만 심혈관 사건을 줄일 것입니다. 여러 생활습관 및 약물 중재는 임상 전 심혈관 질환에서 질병 진행을 감소시키는 데 효과적입니다. 흡연은 주요 위험 요소이며 TIDL의 모든 참가자들은 금연 프로그램 참여를 제안받았습니다. 금연은 ACE 5 연구에서도 추적 관찰될 것입니다. ASCVD의 추가 위험 요소로는 고혈압, 높은 죽상동맥경화성 지질, 제2형 당뇨병(T2DM) 및 신체 활동 부족이 포함됩니다.

연구자들은 표준 치료군에 무작위 배정된 참가자들에게 관상동맥 석회화의 시각적 4군 분류 결과 및 임상 검사 결과를 알릴 것입니다. 연구자들은 참가자의 승인을 받은 경우, 표준 치료에 무작위 배정된 참가자의 의사에게 이 정보를 제공할 것입니다. 연구자들은 지침 지향적 의학 목표에 대한 핵심 정보(ACE 5 연구의 주요 종착점이기도 함)를 표준 치료군의 참가자 및 관련 의사들에게 보내는 편지에 포함할 것입니다. 대조군에서는 일반의(GP)가 위험 요소 감소를 위한 치료 및 활동을 결정할 것이며, 이는 노르웨이에서 중증 흡연자 추적 관찰의 현재 모델입니다.

반대로, 중재군의 경우 연구는 병원 기반, 간호사 주도 추적 관찰(위험 분류 및 위험 요소 중재 포함)을 테스트할 것입니다. 이 모델은 12개월 병원 기반("infarkt mottagning"), 간호사 주도("infarkt sjöterska") 추적 관찰인 스웨덴 심혈관 추적 관찰 모델의 복사본입니다. 스웨덴 모델에서 개인들은 일반적으로 12개월 추적 관찰 동안 간호사와 2회, 의사와 1회 만납니다. 또한, 개인들은 12개월 기간 동안 모든 약물 처방을 위해 병원에 연락하도록 안내받습니다. 폐암 선별 플러스 프로그램에 무작위 배정된 모든 환자에 대해, 연구팀은 각 개인의 위험 요소를 SCORE2 및 관상동맥 석회화와 함께 사용하여 지질 및 혈당 조절 요법, 항고혈압 요법, 금연 및 신체 활동 증가를 목표로 한 예방 조치 권고안에 도달하기 위한 개별 다학제 평가를 수행할 것입니다. 모든 병원 방문에서 지침 지향적 의학 요법(GDMT)의 주요 예방 목표에 대한 면밀한 모니터링이 확인됩니다. GDMT 목표가 달성되지 않으면 간호사가 의사에게 연락할 것이며 요법이 강화될 것입니다. 의료 인력 또한 환자/참가자들과 치료 순응도에 영향을 미칠 수 있는 증상, 부작용 및 기타 질문에 대해 이야기합니다.

스웨덴 모델은 최적의 GDMT를 가진 개인 수를 증가시키는 데 중요함이 입증되었으며, 심근경색 1년 후 보고에서 흡연자의 50%가 금연했고, 77%가 혈압 목표에 도달했으며, 60%가 콜레스테롤 목표에 도달했음을 보고합니다. 반대로, 노르웨이 환자의 30% 미만이 심근경색 후 최적의 GDMT를 가지고 있습니다. 그럼에도 불구하고, 스웨덴 추적 관찰 모델이 폐암 선별 프로그램으로도 전환될 수 있는지, 그리고 이 모델이 강력한 GP 기반 의료 시스템보다 우수한 결과를 제공하는지 여부는 현재 알려져 있지 않습니다.

연구의 근거

광범위한 흡연력을 가진 개인들은 연령 및 성별이 일치하는 동료들에 비해 조기 사망 위험이 2~3배 증가합니다. 역사적 데이터는 중증 흡연자의 55%가 죽상동맥경화성 심혈관 질환(CVD)으로 사망할 것이며, 약 5%가 폐암으로 사망할 것임을 나타냅니다. 폐암 선별 프로그램은 현재 전 세계적으로 시행되고 있는 반면, CVD를 위한 선별 프로그램은 개발되지 않았습니다. 따라서 중증 흡연자에서 임상 전 ASCVD의 조기 탐지를 위한 기초로서 폐암 선별 프로그램을 활용하고 위험 감소를 위한 비용 효율적인 시스템을 구현하는 것은 임상적으로 관련성이 있어야 합니다.

ACE 5 연구 뒤의 연구 그룹은 노르웨이에서 폐암 선별 시행 연구("Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]") 뒤의 연구팀과 제휴하고 있습니다. TIDL 연구의 포함 기준에는 연령 60-79세 및 35갑년의 담배 노출이 포함됩니다. 이 포함 기준은 대부분 참가자들을 향후 10년 동안 최소한 중간 위험으로 분류할 것입니다. 정규 폐암 선별 중 획득된 비조영, 비심장 흉부 CT 영상이 직접 죽상동맥경화성 심혈관 부담을 평가할 수 있기 때문에, 현재 폐암 선별 프로그램에 대한 추가 사항이 동시에 CVD 위험을 감소시킬 것이라고 가설을 세웁니다. 간단히 말해, ACE 5 연구는 1000명의 중증 흡연자들을 기초 특성 평가(혈액 샘플링 포함)에 초대할 것입니다. 초기 검사, SCORE 2 계산 및 CAC의 시각적 4군 분류 후, 연구는 (A) 참가자의 50%를 병원 기반, 간호사 주도 추적 관찰 중재군에, (B) 참가자의 50%를 대조군에 무작위 배정할 것입니다.

연구 목적

TIDL 연구는 1000명 참가자의 비조영, 비심장 흉부 CT 검사를 가지고 있으며, ACE 5 연구는 각 그룹에 약 500명의 참가자를 포함할 수 있어야 합니다. 12개월 후 완전한 추적 관찰 데이터를 가진 참가자만 주요 종착점에 적합하며, 두 번째 방문을 위해 추가 5-10% 탈락이 예상됩니다. 주요 종착점에 대한 완전한 데이터를 가진 각 그룹의 총 참가자 수는 약 450명일 것으로 예상됩니다.

주요 종착점

중증 흡연력을 가진 개인들에서 폐암 선별 플러스 프로그램이 현재 전략/표준 치료와 비교하여 흡연, 지질 농도, 혈압 및 HbA1c에 대한 치료 목표 달성 또는 새로운 GDMT 시작으로 정의된 심혈관 위험 프로필을 개선하는지 여부를 결정합니다.

연구 인구 ACE 5 연구는 모든 포함 기준을 충족하고 배제 기준이 없는 최대 1000명의 참가자를 등록할 것입니다. 노르웨이에서 폐암 선별 시범 시행 연구("Tidlig oppdagelse av lungekreft [TIDL]")에 참여하는 데 이미 동의한 참가자만 ACE 5 연구에 포함될 자격이 있습니다. 이러한 개인들은 폐암 선별 연구에서 비조영, 비심장 흉부 CT 영상을 가지고 있기 때문입니다.

모든 환자들은 연구의 모든 측면에 대해 철저히 정보를 제공받을 것이며 연구팀은 모든 연구 참가자로부터 사전 서면 동의를 수집할 것입니다. 참가자의 요청 시 및 아직 출판물에 포함되지 않은 경우, 시간에 관계없이 해당 특정 참가자와 관련된 연구에서 수집된 모든 데이터는 종료될 것입니다.

연구 참가자의 진단 검사에는 연구의 무작위 배정 상태에 관계없이 제한이 없을 것입니다. 환자가 ACE 5 연구에 참여하기로 한 결정은 Akershus University Hospital에서 환자에게 제공되는 치료에 영향을 미치지 않으며 연구에 참여하지 않는 환자들은 현재 전략/표준 치료를 받을 것입니다.