Comparaison d'injections uniques versus multiples d'anti-VEGF chez les patients diabétiques subissant une chirurgie de la cataracte

Titre Une étude contrôlée randomisée comparant l'efficacité d'injections intravitréennes uniques versus multiples d'anti-VEGF pour prévenir la progression de la rétinopathie diabétique chez les patients subissant une chirurgie de la cataracte

Titre abrégé Comparaison d'injections uniques versus multiples d'anti-VEGF chez les patients diabétiques subissant une chirurgie de la cataracte.

Sujet d'intérêt : Rôle des injections d'anti-VEGF dans la prévention de la progression de la rétinopathie diabétique chez les patients subissant une chirurgie de la cataracte.

Lacune de recherche : Une comparaison de différents protocoles de dosage pour prévenir la progression de la rétinopathie diabétique chez les patients subissant une chirurgie de la cataracte n'est pas disponible.

Question de recherche Parmi les patients atteints de rétinopathie diabétique subissant une chirurgie de la cataracte, une injection intravitréenne unique d'anti-VEGF ou un protocole d'injections multiples prévient-elle plus efficacement la progression de la maladie ? Introduction La rétinopathie diabétique est une cause émergente majeure de déficience visuelle dans le monde. Les facteurs de risque systémiques sont importants dans la causalité de la morbidité visuelle liée au diabète. La chirurgie de la cataracte est la chirurgie élective la plus couramment pratiquée dans le monde. La chirurgie de la cataracte entraîne une augmentation des médiateurs inflammatoires, y compris le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), qui peut conduire à la progression de la rétinopathie diabétique. Avant de planifier une chirurgie de la cataracte, le contrôle du diabète est extrêmement important. Malgré un bon contrôle glycémique, la chirurgie de la cataracte peut entraîner une progression de la rétinopathie diabétique et conduire à des résultats visuels insatisfaisants malgré une bonne chirurgie de la cataracte. Différentes mesures sont prises pour supprimer l'inflammation associée à la chirurgie de la cataracte. La phacoémulsification, contrairement à la chirurgie extracapsulaire de la cataracte, entraîne moins d'inflammation et une récupération précoce. L'utilisation de stéroïdes et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens périopératoires et postopératoires réduit significativement l'inflammation post-chirurgicale de la cataracte et donc les chances de progression de la rétinopathie diabétique. Malgré toutes ces mesures, la rétinopathie diabétique montre une progression après la chirurgie de la cataracte. Il a été démontré que l'utilisation peropératoire d'injections d'anti-VEGF prévient la progression de la rétinopathie diabétique. Les agents anti-VEGF stoppent l'action du VEGF en se liant à la substance chimique VEGF, l'empêchant ainsi de se fixer à ses récepteurs. Mais l'action des injections d'anti-VEGF est de courte durée. Il a été démontré que l'inflammation postopératoire peut persister plusieurs semaines après la chirurgie de la cataracte, en particulier chez les patients diabétiques. Ainsi, il devrait y avoir un besoin d'injections répétées d'anti-VEGF pour atténuer complètement les effets de l'inflammation induite par la chirurgie de la cataracte dans la progression de la rétinopathie diabétique. Actuellement, il n'y a pas de consensus sur le protocole de dosage des agents anti-VEGF.

Une étude a démontré qu'après une chirurgie de la cataracte, 30,6 % des cas ont montré une progression de la rétinopathie diabétique. Dans une autre étude, 38,2 % des yeux ont montré une progression de la rétinopathie diabétique six mois après la chirurgie de la cataracte.

Selon notre hypothèse, des injections postopératoires répétées d'anti-VEGF préviennent la progression de la rétinopathie diabétique dans une plus grande mesure qu'une injection peropératoire unique d'anti-VEGF.

L'objectif de cette étude contrôlée randomisée est de comparer l'efficacité d'une injection peropératoire unique d'anti-VEGF avec des injections postopératoires répétées d'anti-VEGF dans la prévention de la progression de la rétinopathie diabétique après une chirurgie de la cataracte.

Méthodologie Cette étude contrôlée randomisée sera menée à l'Hôpital d'Enseignement de Sahiwal, Sahiwal et à l'University College of Medicine & Dentistry Lahore de janvier 2026 à septembre 2026. L'étude suivra les directives de la Déclaration d'Helsinki. Le protocole de l'étude sera approuvé par les comités d'examen institutionnels des hôpitaux respectifs. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les sujets. Le premier sujet sera recruté en janvier 2026, et le dernier sujet sera recruté en juin 2026. Trois mois supplémentaires seront nécessaires pour compléter le suivi final du dernier sujet.

L'étude inclura des patients diabétiques des deux sexes âgés de ≥ 40 ans présentant une rétinopathie diabétique non proliférative et une cataracte.

Les critères d'exclusion incluront la présence d'une rétinopathie diabétique proliférative (RDP), d'un œdème maculaire diabétique impliquant le centre fovéolaire, des antécédents de chirurgie intraoculaire ou de photocoagulation au laser ou d'une thérapie antérieure par injection d'anti-VEGF dans l'œil étudié au cours des six derniers mois, des antécédents d'inflammation intraoculaire (uvéite), de glaucome, de cataracte mature empêchant un examen satisfaisant du fond d'œil en préopératoire, un mauvais contrôle glycémique (HbA1c>9%), les femmes enceintes et allaitantes, une allergie connue à l'aflibercept (anti-VEGF utilisé) et des événements thromboemboliques systémiques (AVC, infarctus du myocarde) au cours des trois derniers mois.

Une anamnèse complète sera obtenue, incluant les plaintes actuelles du patient, les antécédents de traitement et les facteurs de risque associés à la rétinopathie diabétique.

Un examen oculaire complet, incluant l'acuité visuelle par le tableau de Snellen, la pression intraoculaire par tonomètre de Goldmann, et l'examen des segments antérieur et postérieur, sera effectué. Une scanographie maculaire préopératoire par OCT sera réalisée avec le HOCT-1/1F (Huvitz). Le classement de la rétinopathie diabétique sera effectué selon les directives de l'échelle internationale de sévérité de la rétinopathie diabétique clinique (ICDR).

La taille de l'échantillon est calculée pour détecter une différence statistiquement significative dans la progression de la rétinopathie diabétique entre les deux groupes d'étude. Le calcul est basé sur les résultats d'une étude pilote menée avant la recherche à grande échelle.

Soixante-quinze participants seront inclus dans chaque groupe. Pour tenir compte d'un taux potentiel d'abandon/attrition de 10 %, la taille finale de l'échantillon est ajustée pour inclure 83 patients dans chaque groupe. Par conséquent, l'étude nécessite un total de 166 patients (83 patients par groupe) pour atteindre une puissance de 80 % à un niveau de signification de 5 %.

La randomisation sera effectuée en utilisant une technique d'enveloppes séquentiellement numérotées, opaques et scellées. Les patients seront divisés en deux groupes avec 83 sujets dans chaque groupe. Les deux groupes subiront une phacoémulsification standard avec implantation de lentille intraoculaire. Le groupe 1 recevra une injection intravitréenne d'aflibercept 2 mg/0,05 ml par la technique standard à la fin de la procédure. Le groupe 2 recevra une injection intravitréenne d'aflibercept 2 mg/0,05 ml par la technique standard à la fin de la procédure, puis aux 1er et 2e mois postopératoires.

Ce sera une étude contrôlée randomisée en groupes parallèles, en simple aveugle, avec une allocation 1:1, dans laquelle les évaluateurs des résultats seront ignorants de l'intervention.

La phacoémulsification standard avec implantation de lentille intraoculaire sera réalisée par deux chirurgiens, un chirurgien à l'Hôpital d'Enseignement de Sahiwal Sahiwal et l'autre chirurgien à l'University College of Medicine & Dentistry Lahore. Une combinaison de collyres stéroïdiens et antibiotiques sera administrée huit fois par jour pendant la première semaine postopératoire. La posologie sera réduite progressivement au cours des trois semaines suivantes.

Le suivi sera effectué à une semaine, un mois, deux mois, trois mois et six mois postopératoires. La progression de la rétinopathie diabétique, l'état de l'œdème maculaire diabétique impliquant le centre, la meilleure acuité visuelle corrigée, l'épaisseur maculaire centrale seront enregistrés. Le segment postérieur sera examiné à l'aide d'une lentille super-champ et l'OCT sera réalisé à chaque visite.

Les critères de jugement principaux incluent le changement de sévérité de la rétinopathie diabétique ≥1 stade d'augmentation sur l'échelle ICDR ou l'apparition ou la progression de l'œdème maculaire diabétique. Les critères de jugement secondaires incluent les changements dans la meilleure acuité visuelle corrigée, les changements dans l'épaisseur maculaire centrale et le besoin d'un traitement de sauvetage, c'est-à-dire le développement d'une rétinopathie diabétique proliférative et d'un œdème maculaire impliquant le centre causant une diminution de la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA). Le traitement de sauvetage inclura des injections d'anti-VEGF et une photocoagulation rétinienne au laser. L'œdème maculaire impliquant le centre est défini comme une épaisseur du sous-champ central de 1 mm supérieure à 300 microns. Tous les patients seront suivis pendant six mois ou jusqu'à ce que le participant à l'étude ait besoin d'un traitement de sauvetage en cas de développement d'une RDP à haut risque ou d'un œdème maculaire diabétique impliquant le centre causant une diminution de la BCVA.

Toutes les informations seront collectées à l'aide d'un formulaire spécialement conçu et saisies dans SPSS version 26. Les variables qualitatives, telles que le sexe, le classement de la rétinopathie diabétique, l'état de l'œdème maculaire diabétique et l'acuité visuelle finale, seront présentées sous forme de fréquences et de pourcentages. Les variables quantitatives, telles que l'âge et l'épaisseur maculaire centrale, seront présentées sous forme de moyenne et d'écart-type.

Dans cette étude prospective, nous étudierons les différences dans les changements de la rétinopathie diabétique et de l'œdème maculaire diabétique entre deux groupes distincts. De plus, nous comparerons le changement d'acuité visuelle et l'épaisseur maculaire centrale lors de la visite de suivi final entre les deux groupes. Pour les variables qualitatives (fréquence des yeux avec différents grades de rétinopathie diabétique, fréquence des yeux avec changements dans l'œdème maculaire, et fréquence des yeux avec amélioration de l'acuité visuelle), le test du chi-carré de Pearson sera utilisé pour réaliser l'analyse statistique. Pour les variables quantitatives comme l'épaisseur maculaire centrale, le test t sera utilisé pour l'analyse statistique. La signification statistique sera fixée à P ≤ 0,05.