Porównanie pojedynczych a wielokrotnych iniekcji anty-VEGF u pacjentów z cukrzycą poddawanych operacji zaćmy

Tytuł Randomizowane badanie kontrolowane porównujące skuteczność pojedynczej iniekcji doszklistkowej anty-VEGF z wielokrotnymi iniekcjami w zapobieganiu progresji retinopatii cukrzycowej u pacjentów poddawanych operacji zaćmy

Krótki tytuł Porównanie pojedynczej iniekcji anty-VEGF z wielokrotnymi iniekcjami u pacjentów z cukrzycą poddawanych operacji zaćmy.

Temat zainteresowania: Rola iniekcji anty-VEGF w zapobieganiu progresji retinopatii cukrzycowej u pacjentów poddawanych operacji zaćmy.

Luka badawcza: Brak porównania różnych protokołów dawkowania w zapobieganiu progresji retinopatii cukrzycowej u pacjentów poddawanych operacji zaćmy.

Pytanie badawcze Wśród pacjentów z retinopatią cukrzycową poddawanych operacji zaćmy, czy pojedyncza iniekcja doszklistkowa anty-VEGF czy protokół wielokrotnych iniekcji skuteczniej zapobiega progresji choroby? Wstęp Retinopatia cukrzycowa jest wiodącą przyczyną upośledzenia wzroku na całym świecie. Czynniki ryzyka ogólnoustrojowe są istotne w powstawaniu zaburzeń widzenia związanych z cukrzycą. Operacja zaćmy jest najczęściej wykonywaną planową operacją na świecie. Operacja zaćmy prowadzi do wzrostu mediatorów zapalnych, w tym czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), co może prowadzić do progresji retinopatii cukrzycowej. Przed planowaniem operacji zaćmy, kontrola cukrzycy jest niezwykle ważna. Pomimo dobrej kontroli glikemii, operacja zaćmy może skutkować progresją retinopatii cukrzycowej i prowadzić do niezadowalających wyników wzrokowych, pomimo dobrze wykonanej operacji zaćmy. Podejmowane są różne środki w celu zahamowania stanu zapalnego związanego z operacją zaćmy. Fakoemulsyfikacja, w przeciwieństwie do zewnątrztorebkowej operacji zaćmy, prowadzi do mniejszego stanu zapalnego i szybszego powrotu do zdrowia. Zastosowanie okołoperacyjnych i pooperacyjnych steroidów oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych znacząco zmniejsza stan zapalny po operacji zaćmy, a tym samym zmniejsza szanse na progresję retinopatii cukrzycowej. Pomimo tych wszystkich środków, retinopatia cukrzycowa wykazuje progresję po operacji zaćmy. Wykazano, że okołooperacyjne zastosowanie iniekcji anty-VEGF zapobiega progresji retinopatii cukrzycowej. Leki anty-VEGF hamują działanie VEGF poprzez wiązanie się z cząsteczką VEGF, zapobiegając w ten sposób jej przyłączeniu do receptorów. Jednak działanie iniekcji anty-VEGF jest krótkotrwałe. Wykazano, że stan zapalny pooperacyjny może utrzymywać się przez wiele tygodni po operacji zaćmy, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą. Dlatego powinna istnieć potrzeba powtarzania iniekcji anty-VEGF, aby całkowicie złagodzić skutki stanu zapalnego wywołanego operacją zaćmy w progresji retinopatii cukrzycowej. Obecnie nie ma konsensusu dotyczącego protokołu dawkowania leków anty-VEGF.

W jednym badaniu wykazano, że po operacji zaćmy 30,6% przypadków wykazało progresję retinopatii cukrzycowej. W innym badaniu 38,2% oczu wykazało progresję retinopatii cukrzycowej sześć miesięcy po operacji zaćmy.

Według naszej hipotezy, powtarzane pooperacyjne iniekcje anty-VEGF zapobiegają progresji retinopatii cukrzycowej w większym stopniu niż pojedyncza okołooperacyjna iniekcja anty-VEGF.

Celem tego randomizowanego badania kontrolowanego jest porównanie skuteczności pojedynczej okołooperacyjnej iniekcji anty-VEGF z powtarzanymi pooperacyjnymi iniekcjami anty-VEGF w zapobieganiu progresji retinopatii cukrzycowej po operacji zaćmy.

Metodologia To randomizowane badanie kontrolowane będzie przeprowadzone w Sahiwal Teaching Hospital, Sahiwal oraz University College of Medicine & Dentistry Lahore od stycznia 2026 do września 2026. Badanie będzie zgodne z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej. Protokół badania zostanie zatwierdzony przez komisje etyczne odpowiednich szpitali. Od wszystkich uczestników zostanie pobrana pisemna świadoma zgoda. Pierwszy uczestnik zostanie zrekrutowany w styczniu 2026, a ostatni w czerwcu 2026. Do zakończenia ostatniej wizyty kontrolnej ostatniego uczestnika będą potrzebne dodatkowe trzy miesiące.

Badanie obejmie pacjentów z cukrzycą obu płci w wieku ≥ 40 lat, z nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową i zaćmą.

Kryteria wykluczenia obejmą obecność proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (PDR), cukrzycowego obrzęku plamki obejmującego centrum dołka, wywiad dotyczący operacji wewnątrzgałkowych lub laserowej fotokoagulacji lub wcześniejszej terapii iniekcjami anty-VEGF w badanym oku w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, wywiad dotyczący zapalenia wewnątrzgałkowego (zapalenie błony naczyniowej), jaskry, dojrzałej zaćmy uniemożliwiającej satysfakcjonujące badanie dna oka przed operacją, słabej kontroli glikemii (HbA1c>9%), kobiet w ciąży i karmiących, znanej alergii na aflibercept (stosowany lek anty-VEGF) oraz ogólnoustrojowych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (udar, zawał mięśnia sercowego) w ciągu ostatnich trzech miesięcy.

Zostanie zebrany szczegółowy wywiad, obejmujący dolegliwości pacjenta, wcześniejszą historię leczenia oraz czynniki ryzyka związane z retinopatią cukrzycową.

Zostanie przeprowadzone kompleksowe badanie okulistyczne, w tym ostrość wzroku za pomocą tablicy Snellena, ciśnienie wewnątrzgałkowe za pomocą tonometru Goldmanna oraz badanie przedniego i tylnego odcinka oka. Przedoperacyjne badanie OCT plamki zostanie wykonane za pomocą HOCT-1/1F (Huvitz). Stopień zaawansowania retinopatii cukrzycowej zostanie określony zgodnie z wytycznymi międzynarodowej klinicznej skali ciężkości retinopatii cukrzycowej (ICDR).

Wielkość próby została obliczona w celu wykrycia statystycznie istotnej różnicy w progresji retinopatii cukrzycowej między dwiema grupami badawczymi. Obliczenia opierają się na wynikach badania pilotażowego przeprowadzonego przed pełnoskalowym badaniem.

Siedemdziesięciu pięciu uczestników zostanie włączonych do każdej grupy. Aby uwzględnić potencjalny wskaźnik rezygnacji/odpadnięcia na poziomie 10%, ostateczna wielkość próby została skorygowana, aby obejmować 83 pacjentów w każdej grupie. Dlatego badanie wymaga łącznie 166 pacjentów (83 pacjentów na grupę), aby osiągnąć 80% mocy przy poziomie istotności 5%.

Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą techniki sekwencyjnie numerowanych, nieprzezroczystych, zaklejonych kopert. Pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy po 83 osoby w każdej grupie. Obie grupy przejdą standardową fakoemulsyfikację z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej. Grupa 1 otrzyma iniekcję doszklistkową afliberceptu 2mg/0,05ml standardową techniką pod koniec zabiegu. Grupa 2 otrzyma iniekcję doszklistkową afliberceptu 2mg/0,05ml standardową techniką pod koniec zabiegu, a następnie w 1. i 2. miesiącu po operacji.

Będzie to pojedynczo ślepe, równoległe, randomizowane badanie kontrolowane z alokacją 1:1, w którym osoby oceniające wyniki nie będą znały interwencji.

Standardową fakoemulsyfikację z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej przeprowadzi dwóch chirurgów, jeden w Sahiwal Teaching Hospital Sahiwal, a drugi w University College of Medicine & Dentistry Lahore. Kombinacja steroidowych i antybiotykowych kropli do oczu będzie podawana osiem razy dziennie w pierwszym tygodniu pooperacyjnym. Dawkowanie będzie stopniowo zmniejszane w ciągu następnych trzech tygodni.

Wizyty kontrolne będą przeprowadzane w pierwszym tygodniu, pierwszym, drugim, trzecim i szóstym miesiącu po operacji. Będą rejestrowane: progresja retinopatii cukrzycowej, stan cukrzycowego obrzęku plamki obejmującego centrum, najlepsza skorygowana ostrość wzroku, grubość centralnej plamki. Tylny odcinek oka będzie badany za pomocą soczewki super-field, a OCT będzie wykonywane podczas każdej wizyty.

Pierwszorzędowe punkty końcowe obejmują zmianę w ciężkości retinopatii cukrzycowej ≥1 stopień wzrostu w skali ICDR lub wystąpienie/progresję cukrzycowego obrzęku plamki. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują zmiany w najlepszej skorygowanej ostrości wzroku, zmiany w grubości centralnej plamki oraz potrzebę leczenia ratunkowego, czyli rozwój proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki obejmującego centrum, powodującego pogorszenie najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA). Leczenie ratunkowe będzie obejmować iniekcje anty-VEGF oraz laserową fotokoagulację siatkówki. Cukrzycowy obrzęk plamki obejmujący centrum definiuje się jako grubość centralnego podpola 1 mm większą niż 300 mikronów. Wszyscy pacjenci będą obserwowani przez sześć miesięcy lub do momentu, gdy uczestnik badania będzie potrzebował leczenia ratunkowego w przypadku rozwoju wysokiego ryzyka PDR lub cukrzycowego obrzęku plamki obejmującego centrum, powodującego pogorszenie BCVA.

Wszystkie informacje będą zbierane za pomocą specjalnie zaprojektowanego formularza i wprowadzane do SPSS wersja 26. Zmienne jakościowe, takie jak płeć, stopień zaawansowania retinopatii cukrzycowej, stan cukrzycowego obrzęku plamki oraz końcowa ostrość wzroku, będą przedstawiane jako częstości i procenty. Zmienne ilościowe, takie jak wiek i grubość centralnej plamki, będą przedstawiane jako średnia i odchylenie standardowe.

W tym prospektywnym badaniu zbadamy różnice w zmianach retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki między dwiema odrębnymi grupami. Ponadto porównamy zmianę ostrości wzroku i grubość centralnej plamki podczas ostatniej wizyty kontrolnej między dwiema grupami. Dla zmiennych jakościowych (częstość oczu z różnymi stopniami retinopatii cukrzycowej, częstość oczu ze zmianami w obrzęku plamki oraz częstość oczu z poprawą ostrości wzroku) do analizy statystycznej zostanie użyty test chi-kwadrat Pearsona. Dla zmiennych ilościowych, takich jak grubość centralnej plamki, do analizy statystycznej zostanie użyty test t. Istotność statystyczna zostanie ustalona na poziomie P ≤ 0,05.