Confronto tra singole e multiple iniezioni di anti-VEGF in pazienti diabetici sottoposti a chirurgia della cataratta

Titolo Uno studio randomizzato controllato che confronta l'efficacia di iniezioni intravitreali singole rispetto a multiple di anti-VEGF per prevenire la progressione della retinopatia diabetica in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta

Titolo breve Confronto tra iniezioni singole e multiple di anti-VEGF in pazienti diabetici sottoposti a chirurgia della cataratta.

Argomento di interesse: Ruolo delle iniezioni di anti-VEGF nella prevenzione della progressione della retinopatia diabetica in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta.

Lacuna nella ricerca: Non è disponibile un confronto di diversi protocolli posologici nella prevenzione della progressione della retinopatia diabetica in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta.

Domanda di ricerca Tra i pazienti con retinopatia diabetica sottoposti a chirurgia della cataratta, una singola iniezione intravitreale di anti-VEGF o un protocollo di iniezioni multiple previene più efficacemente la progressione della malattia? Introduzione La retinopatia diabetica è una delle principali cause emergenti di deficit visivo a livello mondiale. I fattori di rischio sistemici sono importanti nella causazione della morbilità visiva correlata al diabete. La chirurgia della cataratta è l'intervento chirurgico elettivo più comunemente eseguito in tutto il mondo. La chirurgia della cataratta porta a un aumento dei mediatori infiammatori, incluso il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF), che può portare alla progressione della retinopatia diabetica. Prima di pianificare la chirurgia della cataratta, il controllo del diabete è di fondamentale importanza. Nonostante un buon controllo glicemico, la chirurgia della cataratta può portare alla progressione della retinopatia diabetica e a risultati visivi insoddisfacenti nonostante una buona chirurgia della cataratta. Vengono adottate diverse misure per sopprimere l'infiammazione associata alla chirurgia della cataratta. La facoemulsificazione, a differenza della chirurgia extracapsulare della cataratta, porta a meno infiammazione e a un recupero più rapido. L'uso di steroidi perioperatori e postoperatori e di farmaci antinfiammatori non steroidei comporta significativamente meno infiammazione post-chirurgia della cataratta e quindi minori possibilità di progressione della retinopatia diabetica. Nonostante tutte queste misure, la retinopatia diabetica mostra progressione dopo la chirurgia della cataratta. È stato dimostrato che l'uso peroperatorio di iniezioni di anti-VEGF previene la progressione della retinopatia diabetica. Gli agenti anti-VEGF bloccano l'azione del VEGF legandosi alla sostanza chimica VEGF, impedendole così di attaccarsi ai suoi recettori. Ma l'azione delle iniezioni di anti-VEGF è di breve durata. È stato dimostrato che l'infiammazione postoperatoria può persistere per molte settimane dopo la chirurgia della cataratta, specialmente nei pazienti diabetici. Quindi dovrebbe esserci la necessità di ripetute iniezioni di anti-VEGF per mitigare completamente gli effetti dell'infiammazione indotta dalla chirurgia della cataratta nella progressione della retinopatia diabetica. Attualmente non c'è consenso sul protocollo posologico degli agenti anti-VEGF.

Uno studio ha dimostrato che dopo la chirurgia della cataratta, il 30,6% dei casi ha mostrato progressione della retinopatia diabetica. In un altro studio, il 38,2% degli occhi ha mostrato progressione della retinopatia diabetica sei mesi dopo la chirurgia della cataratta.

Secondo la nostra ipotesi, ripetute iniezioni postoperatorie di anti-VEGF prevengono la progressione della retinopatia diabetica in misura maggiore rispetto a una singola iniezione peroperatoria di anti-VEGF.

L'obiettivo di questo studio randomizzato controllato è confrontare l'efficacia di una singola iniezione peroperatoria di anti-VEGF con ripetute iniezioni postoperatorie di anti-VEGF nella prevenzione della progressione della retinopatia diabetica dopo la chirurgia della cataratta.

Metodologia Questo studio randomizzato controllato sarà condotto presso il Sahiwal Teaching Hospital, Sahiwal e l'University College of Medicine & Dentistry Lahore da gennaio 2026 a settembre 2026. Lo studio seguirà le linee guida della Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo dello studio sarà approvato dai comitati di revisione istituzionale dei rispettivi ospedali. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i soggetti. Il primo soggetto sarà reclutato a gennaio 2026 e l'ultimo soggetto sarà reclutato a giugno 2026. Saranno necessari altri tre mesi per completare il follow-up finale dell'ultimo soggetto.

Lo studio includerà pazienti diabetici di entrambi i sessi ≥ 40 anni di età con retinopatia diabetica non proliferativa e cataratta.

I criteri di esclusione includeranno la presenza di retinopatia diabetica proliferativa (PDR), edema maculare diabetico che coinvolge il centro foveale, anamnesi di chirurgia intraoculare o fotocoagulazione laser o precedente terapia con iniezioni anti-VEGF nell'occhio in studio negli ultimi sei mesi, anamnesi di infiammazione intraoculare (uveite), glaucoma, cataratta matura che impedisce un esame soddisfacente del fondo oculare preoperatorio, scarso controllo glicemico (HbA1c>9%), donne in gravidanza e in allattamento, allergia nota all'aflibercept (anti-VEGF utilizzato) ed eventi tromboembolici sistemici (ictus, infarto miocardico) negli ultimi tre mesi.

Verrà raccolta una storia completa, inclusi i disturbi attuali del paziente, la storia dei trattamenti precedenti e i fattori di rischio associati alla retinopatia diabetica.

Verrà eseguito un esame oculare completo, inclusa l'acuità visiva con la tabella di Snellen, la pressione intraoculare con il tonometro di Goldmann e l'esame dei segmenti anteriore e posteriore. Verrà eseguita una scansione OCT maculare preoperatoria con HOCT-1/1F (Huvitz). La classificazione della retinopatia diabetica sarà effettuata secondo le linee guida della scala internazionale di gravità clinica della retinopatia diabetica (ICDR).

La dimensione del campione è calcolata per rilevare una differenza statisticamente significativa nella progressione della retinopatia diabetica tra i due gruppi di studio. Il calcolo si basa sui risultati di uno studio pilota condotto prima della ricerca su larga scala.

Settantacinque partecipanti saranno inclusi in ciascun gruppo. Per tenere conto di un potenziale tasso di abbandono/attrito del 10%, la dimensione finale del campione è stata adeguata per includere 83 pazienti in ciascun gruppo. Pertanto, lo studio richiede un totale di 166 pazienti (83 pazienti per gruppo) per ottenere un potere dell'80% a un livello di significatività del 5%.

La randomizzazione sarà effettuata utilizzando la tecnica delle buste sequenzialmente numerate, opache e sigillate. I pazienti saranno divisi in due gruppi con 83 soggetti in ciascun gruppo. Entrambi i gruppi saranno sottoposti a facoemulsificazione standard con impianto di lente intraoculare. Il gruppo 1 riceverà un'iniezione intravitreale di aflibercept 2mg/0,05ml con la tecnica standard alla fine della procedura. Il gruppo 2 riceverà un'iniezione intravitreale di aflibercept 2mg/0,05ml con la tecnica standard alla fine della procedura e poi al 1° e 2° mese postoperatorio.

Questo sarà uno studio randomizzato controllato a gruppi paralleli, in singolo cieco, con allocazione 1:1, in cui i valutatori degli esiti saranno all'oscuro dell'intervento.

La facoemulsificazione standard con impianto di lente intraoculare sarà eseguita da due chirurghi, un chirurgo al Sahiwal Teaching Hospital Sahiwal e l'altro chirurgo all'University College of Medicine & Dentistry Lahore. Una combinazione di colliri steroidei e antibiotici sarà somministrata otto volte al giorno durante la prima settimana postoperatoria. Il dosaggio sarà gradualmente ridotto nelle successive tre settimane.

Il follow-up sarà effettuato a una settimana, un mese, due mesi, tre mesi e sei mesi postoperatori. Saranno registrati la progressione della retinopatia diabetica, lo stato dell'edema maculare diabetico che coinvolge il centro, la migliore acuità visiva corretta e lo spessore maculare centrale. Il segmento posteriore sarà esaminato con l'aiuto di una lente super-field e l'oct sarà eseguito ad ogni visita.

Gli esiti primari includono il cambiamento nella gravità della retinopatia diabetica ≥1 stadio di aumento nella scala ICDR o l'insorgenza o la progressione dell'edema maculare diabetico. Gli esiti secondari includono i cambiamenti nella migliore acuità visiva corretta, i cambiamenti nello spessore maculare centrale e la necessità di trattamento di salvataggio, ovvero lo sviluppo di retinopatia diabetica proliferativa e edema maculare che coinvolge il centro causando un declino nella migliore acuità visiva corretta (BCVA). Il trattamento di salvataggio includerà iniezioni anti-VEGF e fotocoagulazione laser retinica. L'edema maculare che coinvolge il centro è definito come uno spessore del sottocampo centrale di 1 mm superiore a 300 micron. Tutti i pazienti saranno seguiti per sei mesi o fino a quando il partecipante allo studio avrà bisogno di trattamento di salvataggio in caso di sviluppo di PDR ad alto rischio o edema maculare diabetico che coinvolge il centro causando un declino nella BCVA.

Tutte le informazioni saranno raccolte utilizzando una proforma appositamente progettata e inserite in SPSS versione 26. Le variabili qualitative, come sesso, classificazione della retinopatia diabetica, stato dell'edema maculare diabetico e acuità visiva finale, saranno presentate come frequenze e percentuali. Le variabili quantitative, come età e spessore maculare centrale, saranno presentate come media e deviazione standard.

In questo studio prospettico indagheremo le differenze nei cambiamenti della retinopatia diabetica e dell'edema maculare diabetico tra due gruppi distinti. Inoltre, confronteremo il cambiamento nell'acuità visiva e lo spessore maculare centrale alla visita di follow-up finale tra i due gruppi. Per le variabili qualitative (frequenza di occhi con diversi gradi di retinopatia diabetica, frequenza di occhi con cambiamenti nell'edema maculare e frequenza di occhi con acuità visiva migliorata), il test del chi-quadrato di Pearson sarà utilizzato per eseguire l'analisi statistica. Per le variabili quantitative come lo spessore maculare centrale, il test t sarà utilizzato per l'analisi statistica. La significatività statistica sarà fissata a P ≤ 0,05.