Jämförelse av enkel mot multipel anti-VEGF-injektion hos patienter med diabetes som genomgår kataraktoperation

Titel En randomiserad kontrollerad studie som jämför effektiviteten av enkel kontra multipel intravitreal anti-VEGF-injektion för att förhindra progression av diabetisk retinopati hos patienter som genomgår kataraktkirurgi

Kort titel Jämförelse av enkel kontra multipel anti-VEGF-injektion hos diabetiska patienter som genomgår kataraktkirurgi.

Ämnesområde: Rollen av anti-VEGF-injektioner för att förhindra progression av diabetisk retinopati hos patienter som genomgår kataraktkirurgi.

Forskningsgap: En jämförelse av olika doseringsprotokoll för att förhindra progression av diabetisk retinopati hos patienter som genomgår kataraktkirurgi saknas.

Forskningsfråga Hos patienter med diabetisk retinopati som genomgår kataraktkirurgi, förhindrar en enkel intravitreal anti-VEGF-injektion eller ett multiinjektionsprotokoll sjukdomsprogression mer effektivt? Introduktion Diabetisk retinopati är en växande ledande orsak till nedsatt syn globalt. Systemiska riskfaktorer är viktiga i orsakssambandet för diabetesrelaterad synnedsättning. Kataraktkirurgi är den vanligaste elektiva operationen världen över. Kataraktkirurgi leder till ökning av inflammatoriska mediatorer inklusive vaskulär endotelväxtfaktor (VEGF) som kan leda till progression av diabetisk retinopati. Innan planering av kataraktkirurgi är diabetisk kontroll ytterst viktig. Trots god glykemisk kontroll kan kataraktkirurgi resultera i progression av diabetisk retinopati och leda till otillfredsställande synresultat trots god kataraktkirurgi. Olika åtgärder vidtas för att undertrycka inflammation associerad med kataraktkirurgi. Fakoemulsifiering i motsats till extracapsulär kataraktkirurgi leder till mindre inflammation och tidig återhämtning. Användning av perioperativa och postoperativa steroider och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel resulterar signifikant i mindre postoperativ inflammation efter kataraktkirurgi och därmed mindre risk för progression av diabetisk retinopati. Trots alla dessa åtgärder visar diabetisk retinopati progression efter kataraktkirurgi. Det har visats att perioperativ användning av anti-VEGF-injektion förhindrar progression av diabetisk retinopati. Anti-VEGF-agenter stoppar verkan av VEGF genom att binda till VEGF-kemikalien, vilket förhindrar att den fäster vid sina receptorer. Men verkan av anti-VEGF-injektioner är kortvarig. Det har visats att postoperativ inflammation kan kvarstå i många veckor efter kataraktkirurgi, särskilt hos diabetiska patienter. Så det bör finnas ett behov av upprepade anti-VEGF-injektioner för att helt mildra effekterna av kataraktkirurgi-inducerad inflammation i progressionen av diabetisk retinopati. För närvarande finns ingen konsensus om doseringsprotokoll för anti-VEGF-agenter.

En studie visade att efter kataraktkirurgi uppvisade 30,6 % av fallen progression i diabetisk retinopati. I en annan studie visade 38,2 % av ögonen progression i diabetisk retinopati sex månader efter kataraktkirurgi.

Enligt vår hypotes förhindrar upprepade postoperativa anti-VEGF-injektioner progression av diabetisk retinopati i större utsträckning än en enkel perioperativ anti-VEGF-injektion.

Syftet med denna randomiserade kontrollerade studie är att jämföra effektiviteten av en enkel perioperativ anti-VEGF-injektion med upprepade postoperativa anti-VEGF-injektioner i förebyggandet av progression av diabetisk retinopati efter kataraktkirurgi.

Metod Denna randomiserade kontrollerade studie kommer att genomföras på Sahiwal Teaching Hospital, Sahiwal och University College of Medicine & Dentistry Lahore från januari 2026 till september 2026. Studien kommer att följa riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen. Studieprotokollet kommer att godkännas av institutionella granskningsnämnder på respektive sjukhus. Skriftligt informerat samtycke kommer att tas från alla deltagare. Den första deltagaren kommer att rekryteras i januari 2026, och den sista deltagaren kommer att rekryteras i juni 2026. Ytterligare tre månader kommer att krävas för att slutföra den slutliga uppföljningen av den sista deltagaren.

Studien kommer att inkludera diabetiska patienter av båda könen ≥ 40 års ålder som uppvisar icke-proliferativ diabetisk retinopati och katarakt.

Exklusionskriterier kommer att inkludera förekomst av proliferativ diabetisk retinopati (PDR), diabetiskt makulaödem som involverar foveacentral, historia av intraokulär kirurgi eller laserfotokoagulation eller tidigare anti-VEGF-injektionsbehandling i studieögat inom de senaste sex månaderna, historia av intraokulär inflammation (uveit), glaukom, mogen katarakt som förhindrar tillfredsställande fundusundersökning preoperativt, dålig glykemisk kontroll (HbA1c>9%), gravida och ammande kvinnor, känd allergi mot aflibercept (använd anti-VEGF) och systemiska tromboemboliska händelser (stroke, hjärtinfarkt) inom de senaste tre månaderna.

En omfattande anamnes kommer att tas, inklusive patientens aktuella besvär, tidigare behandlingshistoria och riskfaktorer associerade med diabetisk retinopati.

En omfattande ögonundersökning, inklusive synskärpa med Snellens tavla, intraokulärt tryck med Goldmann-tonometer, och undersökning av anteriora och posteriora segmenten, kommer att utföras. Preoperativ makula-OCT-skanning kommer att utföras med HOCT-1/1F(Huvitz). Gradering av diabetisk retinopati kommer att göras enligt riktlinjerna för den internationella kliniska skalan för sjukdomsallvarlighet vid diabetisk retinopati (ICDR).

Stickprovsstorleken är beräknad för att upptäcka en statistiskt signifikant skillnad i progressionen av diabetisk retinopati mellan de två studiegrupperna. Beräkningen baseras på resultaten från en pilotstudie som genomförts före fullskalig forskning.

Sjutiofem deltagare kommer att inkluderas i varje grupp. För att ta hänsyn till en potentiell bortfalls-/attritionsgrad på 10% justeras den slutliga stickprovsstorleken till att inkludera 83 patienter i varje grupp. Därför kräver studien totalt 166 patienter (83 patienter per grupp) för att uppnå 80% styrka på en 5% signifikansnivå.

Randomisering kommer att utföras genom att använda en sekventiellt numrerad, ogenomskinlig, förseglad kuvertteknik. Patienter kommer att delas in i två grupper med 83 deltagare i varje grupp. Båda grupperna kommer att genomgå standard fakoemulsifiering med intraokulär linsimplantation. Grupp 1 kommer att få aflibercept intravitrealinjektion 2mg/0,05ml enligt standardteknik vid procedurens slut. Grupp 2 kommer att få aflibercept intravitrealinjektion 2mg/0,05ml enligt standardteknik vid procedurens slut och sedan vid 1:a och 2:a månaden postoperativt.

Detta kommer att vara en enkelblindad, parallellgrupps, randomiserad kontrollerad studie med 1:1-allokering, där utvärderarna kommer att vara omedvetna om interventionen.

Standard fakoemulsifiering med intraokulär linsimplantation kommer att utföras av två kirurger, en kirurg på Sahiwal Teaching Hospital Sahiwal och en annan kirurg på University College of Medicine & Dentistry Lahore. En kombination av steroid- och antibiotikaögondroppar kommer att administreras åtta gånger per dag under den första postoperativa veckan. Doseringen kommer att trappas ned under de följande tre veckorna.

Uppföljning kommer att utföras vid en vecka, en månad, två månader, tre månader och sex månader postoperativt. Progressionen av diabetisk retinopati, status för diabetiskt makulaödem som involverar centrum, bäst korrigerad synskärpa, central makulatjocklek kommer att registreras. Det posteriöra segmentet kommer att undersökas med hjälp av ett superfältlins och OCT kommer att utföras vid varje besök.

De primära utfallsmåtten inkluderar förändring i allvarlighetsgrad av diabetisk retinopati ≥1 steg ökning på ICDR-skalan eller debut eller progression av diabetiskt makulaödem. Sekundära utfallsmått inkluderar förändringar i bäst korrigerad synskärpa, förändringar i central makulatjocklek och behov av räddningsbehandling, det vill säga utveckling av proliferativ diabetisk retinopati och centrum-involverande makulaödem som orsakar försämring av bäst korrigerad synskärpa (BCVA). Räddningsbehandling kommer att inkludera anti-VEGF-injektioner och retinal laserfotokoagulation. Centrum-involverande makulaödem definieras som central 1 mm subfälttjocklek mer än 300 mikron. Alla patienter kommer att följas upp i sex månader eller tills studiedeltagaren behöver räddningsbehandling vid utveckling av högrisk PDR eller centrum-involverande diabetiskt makulaödem som orsakar försämring av BCVA.

All information kommer att samlas in med ett speciellt utformat formulär och matas in i SPSS version 26. Kvalitativa variabler, såsom kön, gradering av diabetisk retinopati, status för diabetiskt makulaödem och slutlig synskärpa, kommer att presenteras som frekvenser och procent. Kvantitativa variabler, såsom ålder och central makulatjocklek, kommer att presenteras som medelvärde och standardavvikelse.

I denna prospektiva studie kommer vi att undersöka skillnaderna i förändringarna av diabetisk retinopati och diabetiskt makulaödem mellan två distinkta grupper. Dessutom kommer vi att jämföra förändringen i synskärpa och den centrala makulatjockleken vid det slutliga uppföljningsbesöket mellan de två grupperna. För kvalitativa variabler (frekvens av ögon med olika grader av diabetisk retinopati, frekvens av ögon med förändringar i makulaödem och frekvens av ögon med förbättrad synskärpa) kommer Pearsons chi-två-test att användas för att utföra den statistiska analysen. För kvantitativa variabler som central makulatjocklek kommer t-test att användas för statistisk analys. Statistisk signifikans kommer att sättas till P ≤ 0,05.