Vergelijking van Enkele versus Meerdere Anti-VEGF-injecties bij Diabetespatiënten die Cataractchirurgie Ondergaan

Titel Een gerandomiseerde gecontroleerde studie die de effectiviteit vergelijkt van enkele versus meerdere intravitreale anti-VEGF-injecties om progressie van diabetische retinopathie te voorkomen bij patiënten die een cataractoperatie ondergaan

Korte titel Vergelijking van enkele versus meerdere anti-VEGF-injecties bij diabetespatiënten die een cataractoperatie ondergaan.

Onderwerp van belang: Rol van anti-VEGF-injecties bij het voorkomen van progressie van diabetische retinopathie bij patiënten die een cataractoperatie ondergaan.

Onderzoekslacune: Een vergelijking van verschillende doseringsprotocollen om progressie van diabetische retinopathie te voorkomen bij patiënten die een cataractoperatie ondergaan is niet beschikbaar.

Onderzoeksvraag Onder patiënten met diabetische retinopathie die een cataractoperatie ondergaan, voorkomt een enkele intravitreale anti-VEGF-injectie of een multi-injectieprotocol de ziekteprogressie effectiever? Inleiding Diabetische retinopathie is een opkomende belangrijke oorzaak van slechtziendheid wereldwijd. Systemische risicofactoren zijn belangrijk bij het ontstaan van diabetesgerelateerde visuele morbiditeit. Cataractoperatie is de meest uitgevoerde electieve operatie wereldwijd. Cataractoperatie leidt tot een toename van inflammatoire mediatoren waaronder vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) die kan leiden tot progressie van diabetische retinopathie. Voor het plannen van een cataractoperatie is diabetische controle van het grootste belang. Ondanks goede glykemische controle kan cataractoperatie leiden tot progressie van diabetische retinopathie en resulteren in onbevredigende visuele uitkomsten ondanks een goede cataractoperatie. Er worden verschillende maatregelen genomen om ontsteking geassocieerd met cataractoperatie te onderdrukken. Faco-emulsificatie in tegenstelling tot extracapsulaire cataractoperatie leidt tot minder ontsteking en vroeg herstel. Gebruik van perioperatieve en postoperatieve steroïden en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen resulteert significant in minder post-cataractoperatie ontsteking en dus minder kans op progressie van diabetische retinopathie. Ondanks al deze maatregelen toont diabetische retinopathie wel progressie na cataractoperatie. Het is aangetoond dat peroperatief gebruik van anti-VEGF-injectie progressie van diabetische retinopathie voorkomt. Anti-VEGF-middelen stoppen de werking van VEGF door zich te binden aan de VEGF-chemische stof, waardoor wordt voorkomen dat het zich hecht aan zijn receptoren. Maar de werking van anti-VEGF-injecties is van korte duur. Het is aangetoond dat postoperatieve ontsteking vele weken na cataractoperatie kan aanhouden, vooral bij diabetespatiënten. Dus er zou behoefte moeten zijn aan herhaalde anti-VEGF-injecties om de effecten van cataractoperatie-geïnduceerde ontsteking op de progressie van diabetische retinopathie volledig te mitigeren. Momenteel is er geen consensus over het doseringsprotocol van anti-VEGF-middelen.

Eén studie toonde aan dat na cataractoperatie 30,6% van de gevallen progressie van diabetische retinopathie vertoonde. In een andere studie vertoonde 38,2% van de ogen progressie van diabetische retinopathie zes maanden na cataractoperatie.

Volgens onze hypothese voorkomen herhaalde postoperatieve anti-VEGF-injecties progressie van diabetische retinopathie in grotere mate dan een enkele peroperatieve anti-VEGF-injectie.

Doel van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie is om de effectiviteit van een enkele peroperatieve anti-VEGF-injectie te vergelijken met herhaalde postoperatieve anti-VEGF-injecties bij het voorkomen van progressie van diabetische retinopathie na cataractoperatie.

Methodologie Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie zal worden uitgevoerd in het Sahiwal Teaching Hospital, Sahiwal en University College of Medicine & Dentistry Lahore van januari 2026 tot september 2026. De studie zal de richtlijnen van de Verklaring van Helsinki volgen. Het studieprotocol zal worden goedgekeurd door de institutionele review boards van de respectievelijke ziekenhuizen. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle proefpersonen. De eerste proefpersoon zal worden geworven in januari 2026 en de laatste proefpersoon in juni 2026. Er zijn nog drie maanden nodig om de laatste follow-up van de laatste proefpersoon te voltooien.

De studie zal diabetespatiënten van beide geslachten ≥ 40 jaar omvatten die zich presenteren met niet-proliferatieve diabetische retinopathie en cataract.

Exclusiecriteria omvatten de aanwezigheid van proliferatieve diabetische retinopathie (PDR), diabetisch macula-oedeem met betrokkenheid van het foveale centrum, voorgeschiedenis van intraoculaire chirurgie of laserfotocoagulatie of eerdere anti-VEGF-injectietherapie in het studieoog binnen de afgelopen zes maanden, voorgeschiedenis van intraoculaire ontsteking (uveïtis), glaucoom, rijp cataract dat preoperatief bevredigend fundusonderzoek verhindert, slechte glykemische controle (HbA1c>9%), zwangere en zogende vrouwen, bekende allergie voor aflibercept (gebruikt anti-VEGF-middel) en systemische trombo-embolische gebeurtenissen (beroerte, myocardinfarct) binnen de laatste drie maanden.

Een uitgebreide anamnese zal worden verkregen, inclusief de klachten van de patiënt, eerdere behandelgeschiedenis en risicofactoren geassocieerd met diabetische retinopathie.

Uitgebreid oogonderzoek, inclusief gezichtsscherpte met Snellenkaart, intraoculaire druk met Goldmann-tonometer, en onderzoek van de voorste en achterste segmenten, zal worden uitgevoerd. Preoperatieve maculaire OCT-scan zal worden uitgevoerd met HOCT-1/1F(Huvitz). Gradering van diabetische retinopathie zal worden gedaan volgens de richtlijnen van de internationale klinische diabetische retinopathie ziekte-ernstschaal (ICDR).

De steekproefomvang is berekend om een statistisch significant verschil in de progressie van diabetische retinopathie tussen de twee studiegroepen te detecteren. De berekening is gebaseerd op de resultaten van een pilotstudie uitgevoerd vóór het grootschalige onderzoek.

Vijfenzeventig deelnemers zullen in elke groep worden opgenomen. Om rekening te houden met een mogelijk uitvalpercentage van 10%, wordt de uiteindelijke steekproefomvang aangepast om 83 patiënten in elke groep te omvatten. Daarom vereist de studie in totaal 166 patiënten (83 patiënten per groep) om 80% power te bereiken bij een significantieniveau van 5%.

Randomisatie zal worden uitgevoerd door gebruik te maken van een techniek met opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen. Patiënten worden verdeeld in twee groepen met 83 proefpersonen in elke groep. Beide groepen zullen standaard faco-emulsificatie met intraoculaire lensimplantatie ondergaan. Groep 1 zal aflibercept intravitreale injectie 2mg/0,05ml ontvangen volgens de standaardtechniek aan het einde van de procedure. Groep 2 zal aflibercept intravitreale injectie 2mg/0,05ml ontvangen volgens standaardtechniek aan het einde van de procedure en vervolgens op de 1e en 2e maand postoperatief.

Dit zal een enkelblinde, parallelle groep, gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn met 1:1-toewijzing, waarbij de uitkomstbeoordelaars niet op de hoogte zijn van de interventie.

Standaard faco-emulsificatie met intraoculaire lensimplantatie zal worden uitgevoerd door twee chirurgen, één chirurg in Sahiwal Teaching Hospital Sahiwal en de andere chirurg in University College of Medicine & Dentistry Lahore. Een combinatie van steroïde en antibioticum oogdruppels zal acht keer per dag worden toegediend tijdens de eerste postoperatieve week. De dosering zal worden afgebouwd gedurende de volgende drie weken.

Follow-up zal worden uitgevoerd op één week, één maand, twee maanden, drie maanden en zes maanden postoperatief. De progressie van diabetische retinopathie, status van diabetisch macula-oedeem centrum betrokkenheid, best gecorrigeerde gezichtsscherpte, centrale maculadikte zullen worden geregistreerd. Het achterste segment zal worden onderzocht met behulp van een super-veld lens en oct zal worden uitgevoerd bij elk bezoek.

De primaire uitkomsten omvatten de verandering in ernst van diabetische retinopathie ≥1 stadium toename op de ICDR-schaal of ontstaan of progressie van diabetisch macula-oedeem. Secundaire uitkomsten omvatten veranderingen in best gecorrigeerde gezichtsscherpte, veranderingen in centrale maculadikte en behoefte aan reddingsbehandeling, dat wil zeggen ontwikkeling van proliferatieve diabetische retinopathie en centrum betrokken macula-oedeem dat leidt tot afname van best gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA). Reddingsbehandeling omvat anti-VEGF-injecties en retinale laserfotocoagulatie. Centrum betrokken macula-oedeem wordt gedefinieerd als centrale 1 mm subveld dikte meer dan 300 micron. Alle patiënten zullen zes maanden worden gevolgd of totdat de studie deelnemer reddingsbehandeling nodig heeft in geval van ontwikkeling van hoog-risico PDR of centrum betrokken diabetisch macula-oedeem dat leidt tot afname van BCVA.

Alle informatie zal worden verzameld met behulp van een speciaal ontworpen proforma en ingevoerd in SPSS versie 26. Kwalitatieve variabelen, zoals geslacht, gradering van diabetische retinopathie, status van diabetisch macula-oedeem, en uiteindelijke gezichtsscherpte, worden gepresenteerd als frequenties en percentages. Kwantitatieve variabelen, zoals leeftijd en centrale maculadikte, worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviatie.

In deze prospectieve studie zullen we de verschillen in de veranderingen in diabetische retinopathie en diabetisch macula-oedeem tussen twee verschillende groepen onderzoeken. Verder zullen we de verandering in gezichtsscherpte en de centrale maculadikte bij het laatste follow-up bezoek tussen de twee groepen vergelijken. Voor kwalitatieve variabelen (frequentie van ogen met verschillende gradaties van diabetische retinopathie, frequentie van ogen met veranderingen in macula-oedeem, en frequentie van ogen met verbeterde gezichtsscherpte), zal Pearson's chi-kwadraattoets worden gebruikt voor de statistische analyse. Voor kwantitatieve variabelen zoals centrale maculadikte zal t-toets worden gebruikt voor statistische analyse. Statistische significantie wordt gesteld op P ≤ 0,05.