Comparação de Injeções Únicas Versus Múltiplas de Anti-VEGF em Pacientes Diabéticos Submetidos a Cirurgia de Catarata

Título: Um ensaio controlado randomizado comparando a eficácia de uma única injeção intravítrea de anti-VEGF versus múltiplas injeções para prevenir a progressão da retinopatia diabética em pacientes submetidos a cirurgia de catarata

Título Breve: Comparação de uma única injeção de anti-VEGF versus múltiplas injeções em pacientes diabéticos submetidos a cirurgia de catarata.

Tema de interesse: Papel das injeções de anti-VEGF na prevenção da progressão da retinopatia diabética em pacientes submetidos a cirurgia de catarata.

Lacuna na investigação: Não está disponível uma comparação de diferentes protocolos de dosagem na prevenção da progressão da retinopatia diabética em pacientes submetidos a cirurgia de catarata.

Questão de investigação: Entre os pacientes com retinopatia diabética submetidos a cirurgia de catarata, uma única injeção intravítrea de anti-VEGF ou um protocolo de múltiplas injeções previne mais eficazmente a progressão da doença? Introdução: A retinopatia diabética é uma causa emergente e líder de deficiência visual em todo o mundo. Os fatores de risco sistémicos são importantes na causa da morbilidade visual relacionada com a diabetes. A cirurgia de catarata é a cirurgia eletiva mais comumente realizada em todo o mundo. A cirurgia de catarata leva a um aumento nos mediadores inflamatórios, incluindo o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que pode levar à progressão da retinopatia diabética. Antes de planear a cirurgia de catarata, o controlo da diabetes é de extrema importância. Apesar de um bom controlo glicémico, a cirurgia de catarata pode resultar na progressão da retinopatia diabética e levar a resultados visuais insatisfatórios, apesar de uma boa cirurgia de catarata. Diferentes medidas são tomadas para suprimir a inflamação associada à cirurgia de catarata. A facoemulsificação, em contraste com a cirurgia extracapsular da catarata, leva a menos inflamação e recuperação precoce. O uso de esteroides e anti-inflamatórios não esteroides perioperatórios e pós-operatórios resulta significativamente em menos inflamação pós-cirurgia de catarata e, portanto, menos probabilidades de progressão da retinopatia diabética. Apesar de todas estas medidas, a retinopatia diabética mostra progressão após a cirurgia de catarata. Foi demonstrado que o uso peroperatório de injeções de anti-VEGF previne a progressão da retinopatia diabética. Os agentes anti-VEGF param a ação do VEGF ligando-se ao químico VEGF, impedindo assim que se ligue aos seus recetores. Mas a ação das injeções de anti-VEGF é de curta duração. Foi demonstrado que a inflamação pós-operatória pode persistir muitas semanas após a cirurgia de catarata, especialmente em pacientes diabéticos. Portanto, deve haver uma necessidade de injeções repetidas de anti-VEGF para mitigar completamente os efeitos da inflamação induzida pela cirurgia de catarata na progressão da retinopatia diabética. Atualmente, não há consenso sobre o protocolo de dosagem dos agentes anti-VEGF.

Um estudo demonstrou que após a cirurgia de catarata, 30,6% dos casos mostraram progressão na retinopatia diabética. Noutro estudo, 38,2% dos olhos mostraram progressão na retinopatia diabética seis meses após a cirurgia de catarata.

De acordo com a nossa hipótese, as injeções repetidas de anti-VEGF no pós-operatório previnem a progressão da retinopatia diabética em maior extensão do que uma única injeção peroperatória de anti-VEGF.

O objetivo deste ensaio controlado randomizado é comparar a eficácia de uma única injeção peroperatória de anti-VEGF com injeções repetidas de anti-VEGF no pós-operatório na prevenção da progressão da retinopatia diabética após cirurgia de catarata.

Metodologia: Este ensaio controlado randomizado será realizado no Sahiwal Teaching Hospital, Sahiwal e no University College of Medicine & Dentistry Lahore de janeiro de 2026 a setembro de 2026. O estudo seguirá as diretrizes da Declaração de Helsínquia. O protocolo do estudo será aprovado pelas comissões de revisão institucionais dos respetivos hospitais. Será obtido consentimento informado por escrito de todos os sujeitos. O primeiro sujeito será recrutado em janeiro de 2026, e o último sujeito será recrutado em junho de 2026. Serão necessários mais três meses para completar o acompanhamento final do último sujeito.

O estudo incluirá pacientes diabéticos de ambos os sexos com idade ≥ 40 anos, apresentando retinopatia diabética não proliferativa e catarata.

Os critérios de exclusão incluirão a presença de retinopatia diabética proliferativa (RDP), edema macular diabético envolvendo o centro foveal, histórico de cirurgia intraocular ou fotocoagulação a laser ou terapia prévia com injeção de anti-VEGF no olho do estudo nos últimos seis meses, histórico de inflamação intraocular (uveíte), glaucoma, catarata madura impedindo exame de fundo satisfatório no pré-operatório, mau controlo glicémico (HbA1c>9%), mulheres grávidas e lactantes, alergia conhecida ao aflibercepte (anti-VEGF utilizado) e eventos tromboembólicos sistémicos (acidente vascular cerebral, enfarte do miocárdio) nos últimos três meses.

Será obtida uma história abrangente, incluindo as queixas apresentadas pelo paciente, histórico de tratamento prévio e fatores de risco associados à retinopatia diabética.

Será realizado um exame ocular abrangente, incluindo acuidade visual pela tabela de Snellen, pressão intraocular pelo tonómetro de Goldmann, e exame dos segmentos anterior e posterior. Será realizada uma tomografia de coerência ótica (OCT) macular pré-operatória com HOCT-1/1F (Huvitz). A classificação da retinopatia diabética será feita de acordo com as diretrizes da escala internacional de gravidade da doença da retinopatia diabética clínica (ICDR).

O tamanho da amostra é calculado para detetar uma diferença estatisticamente significativa na progressão da retinopatia diabética entre os dois grupos de estudo. O cálculo baseia-se nos resultados de um estudo piloto realizado antes da investigação em grande escala.

Setenta e cinco participantes serão incluídos em cada grupo. Para contabilizar uma taxa potencial de desistência/atrito de 10%, o tamanho final da amostra é ajustado para incluir 83 pacientes em cada grupo. Portanto, o estudo requer um total de 166 pacientes (83 pacientes por grupo) para alcançar 80% de poder a um nível de significância de 5%.

A randomização será realizada empregando uma técnica de envelope selado, opaco e numerado sequencialmente. Os pacientes serão divididos em dois grupos com 83 sujeitos em cada grupo. Ambos os grupos serão submetidos a facoemulsificação padrão com implante de lente intraocular. O Grupo 1 receberá uma injeção intravítrea de aflibercepte 2mg/0,05ml pela técnica padrão no final do procedimento. O Grupo 2 receberá uma injeção intravítrea de aflibercepte 2mg/0,05ml pela técnica padrão no final do procedimento e depois no 1º e 2º meses pós-operatórios.

Este será um ensaio controlado randomizado de grupo paralelo, simples-cego, com alocação 1:1, no qual os avaliadores de resultados não terão conhecimento da intervenção.

A facoemulsificação padrão com implante de lente intraocular será realizada por dois cirurgiões, um cirurgião no Sahiwal Teaching Hospital Sahiwal e outro cirurgião no University College of Medicine & Dentistry Lahore. Uma combinação de colírios de esteroide e antibiótico será administrada oito vezes por dia durante a primeira semana pós-operatória. A dosagem será reduzida gradualmente durante as próximas três semanas.

O acompanhamento será realizado uma semana, um mês, dois meses, três meses e seis meses após a cirurgia. A progressão da retinopatia diabética, o estado do centro do edema macular diabético envolvendo, a melhor acuidade visual corrigida, a espessura macular central serão registados. O segmento posterior será examinado com a ajuda de uma lente de campo amplo e a OCT será realizada em cada visita.

Os resultados primários incluem a alteração na gravidade da retinopatia diabética ≥1 estágio de aumento na escala ICDR ou início ou progressão do edema macular diabético. Os resultados secundários incluem alterações na melhor acuidade visual corrigida, alterações na espessura macular central e necessidade de tratamento de resgate, ou seja, desenvolvimento de retinopatia diabética proliferativa e edema macular envolvendo o centro causando declínio na melhor acuidade visual corrigida (BCVA). O tratamento de resgate incluirá injeções de anti-VEGF e fotocoagulação a laser da retina. O edema macular envolvendo o centro é definido como espessura do subcampo central de 1 mm superior a 300 mícrons. Todos os pacientes serão acompanhados durante seis meses ou até que o participante do estudo necessite de tratamento de resgate em caso de desenvolvimento de RDP de alto risco ou edema macular diabético envolvendo o centro causando declínio na BCVA.

Todas as informações serão recolhidas usando um formulário especialmente desenhado e inseridas no SPSS versão 26. Variáveis qualitativas, como sexo, classificação da retinopatia diabética, estado do edema macular diabético e acuidade visual final, serão apresentadas como frequências e percentagens. Variáveis quantitativas, como idade e espessura macular central, serão apresentadas como média e desvio padrão.

Neste estudo prospetivo, investigaremos as diferenças nas alterações da retinopatia diabética e do edema macular diabético entre dois grupos distintos. Além disso, compararemos a alteração na acuidade visual e a espessura macular central na visita final de acompanhamento entre os dois grupos. Para variáveis qualitativas (frequência de olhos com diferentes graus de retinopatia diabética, frequência de olhos com alterações no edema macular e frequência de olhos com acuidade visual melhorada), o teste qui-quadrado de Pearson será usado para realizar a análise estatística. Para variáveis quantitativas como a espessura macular central, o teste t será usado para análise estatística. A significância estatística será estabelecida em P ≤ 0,05.