Porovnání jednotlivých versus vícenásobných injekcí anti-VEGF u diabetických pacientů podstupujících operaci šedého zákalu

Název Randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající účinnost jedné versus více intravitreálních anti-VEGF injekcí k prevenci progrese diabetické retinopatie u pacientů podstupujících operaci šedého zákalu

Krátký název Porovnání jedné versus více anti-VEGF injekcí u diabetických pacientů podstupujících operaci šedého zákalu.

Téma zájmu: Role anti-VEGF injekcí v prevenci progrese diabetické retinopatie u pacientů podstupujících operaci šedého zákalu.

Výzkumná mezera: Srovnání různých dávkovacích protokolů v prevenci progrese diabetické retinopatie u pacientů podstupujících operaci šedého zákalu není k dispozici.

Výzkumná otázka U pacientů s diabetickou retinopatií podstupujících operaci šedého zákalu, zda jediná intravitreální anti-VEGF injekce nebo protokol s více injekcemi účinněji zabraňuje progresi onemocnění? Úvod Diabetická retinopatie je rostoucí hlavní příčinou zhoršeného vidění celosvětově. Systémové rizikové faktory jsou důležité při vzniku zrakové morbidity související s diabetem. Operace šedého zákalu je celosvětově nejčastěji prováděnou elektivní operací. Operace šedého zákalu vede ke zvýšení zánětlivých mediátorů včetně vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), což může vést k progresi diabetické retinopatie. Před plánováním operace šedého zákalu je zásadně důležitá kontrola diabetu. Navzdory dobré glykemické kontrole může operace šedého zákalu vést k progresi diabetické retinopatie a vést k neuspokojivým zrakovým výsledkům navzdory dobře provedené operaci šedého zákalu. Jsou přijímána různá opatření ke potlačení zánětu spojeného s operací šedého zákalu. Fakoemulzifikace na rozdíl od extrakapsulární operace šedého zákalu vede k menšímu zánětu a dřívějšímu uzdravení. Použití perioperačních a pooperačních steroidů a nesteroidních protizánětlivých léků významně snižuje zánět po operaci šedého zákalu a tedy i šance na progresi diabetické retinopatie. Navzdory všem těmto opatřením diabetická retinopatie po operaci šedého zákalu prokazuje progresi. Bylo prokázáno, že peroperační použití anti-VEGF injekce zabraňuje progresi diabetické retinopatie. Anti-VEGF látky zastavují působení VEGF vazbou na VEGF chemikálii, čímž jí brání v připojení k jejím receptorům. Ale působení anti-VEGF injekcí je krátkodobé. Bylo prokázáno, že pooperační zánět může přetrvávat mnoho týdnů po operaci šedého zákalu, zejména u diabetických pacientů. Proto by měla existovat potřeba opakovaných anti-VEGF injekcí, aby se zcela zmírnily účinky zánětu vyvolaného operací šedého zákalu na progresi diabetické retinopatie. V současné době neexistuje shoda na dávkovacím protokolu anti-VEGF látek.

Jedna studie prokázala, že po operaci šedého zákalu 30,6 % případů vykázalo progresi diabetické retinopatie. V jiné studii 38,2 % očí vykázalo progresi diabetické retinopatie šest měsíců po operaci šedého zákalu.

Podle naší hypotézy opakované pooperační anti-VEGF injekce zabraňují progresi diabetické retinopatie ve větší míře než jediná peroperační anti-VEGF injekce.

Cílem této randomizované kontrolované studie je porovnat účinnost jediné peroperační anti-VEGF injekce s opakovanými pooperačními anti-VEGF injekcemi v prevenci progrese diabetické retinopatie po operaci šedého zákalu.

Metodologie Tato randomizovaná kontrolovaná studie bude provedena v Sahiwal Teaching Hospital, Sahiwal a University College of Medicine & Dentistry Lahore od ledna 2026 do září 2026. Studie bude dodržovat zásady Helsinské deklarace. Studijní protokol bude schválen etickými komisemi příslušných nemocnic. Od všech subjektů bude získán písemný informovaný souhlas. První subjekt bude zařazen v lednu 2026 a poslední subjekt bude zařazen v červnu 2026. K dokončení posledního sledování posledního subjektu bude zapotřebí další tři měsíce.

Studie bude zahrnovat diabetické pacienty obou pohlaví ≥ 40 let věku s neproliferativní diabetickou retinopatií a šedým zákalem.

Vylučovací kritéria budou zahrnovat přítomnost proliferativní diabetické retinopatie (PDR), diabetický makulární edém zahrnující foveální centrum, anamnézu nitrooční operace nebo laserové fotokoagulace nebo předchozí anti-VEGF injekční terapie ve studovaném oku během posledních šesti měsíců, anamnézu nitroočního zánětu (uveitida), glaukom, zralý šedý zákal bránící uspokojivému vyšetření fundu preoperativně, špatnou glykemickou kontrolu (HbA1c>9%), těhotné a kojící ženy, známou alergii na aflibercept (použitý anti-VEGF) a systémové tromboembolické příhody (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu) během posledních tří měsíců.

Bude provedena komplexní anamnéza, včetně stížností pacienta, předchozí léčebné anamnézy a rizikových faktorů spojených s diabetickou retinopatií.

Bude provedeno komplexní oční vyšetření, včetně zrakové ostrosti pomocí Snellenovy tabulky, nitroočního tlaku pomocí Goldmannova tonometru a vyšetření předního a zadního segmentu. Preoperační sken makulární OCT bude proveden přístrojem HOCT-1/1F (Huvitz). Stupňování diabetické retinopatie bude provedeno podle pokynů mezinárodní klinické stupnice závažnosti diabetické retinopatie (ICDR).

Velikost vzorku je vypočtena tak, aby detekovala statisticky významný rozdíl v progresi diabetické retinopatie mezi dvěma studijními skupinami. Výpočet je založen na výsledcích pilotní studie provedené před plnohodnotným výzkumem.

Sedmdesát pět účastníků bude zařazeno do každé skupiny. S ohledem na potenciální míru odpadnutí/úbytku 10 % je konečná velikost vzorku upravena na 83 pacientů v každé skupině. Studie tedy vyžaduje celkem 166 pacientů (83 pacientů na skupinu), aby dosáhla 80% síly na 5% hladině významnosti.

Randomizace bude provedena pomocí techniky postupně číslovaných, neprůhledných, zapečetěných obálek. Pacienti budou rozděleni do dvou skupin s 83 subjekty v každé skupině. Obě skupiny podstoupí standardní fakoemulzifikaci s implantací nitrooční čočky. Skupina 1 obdrží intravitreální injekci afliberceptu 2mg/0,05ml standardní technikou na konci zákroku. Skupina 2 obdrží intravitreální injekci afliberceptu 2mg/0,05ml standardní technikou na konci zákroku a poté v 1. a 2. měsíci po operaci.

Půjde o jednoduše zaslepenou, paralelní, randomizovanou kontrolovanou studii s alokací 1:1, ve které hodnotitelé výsledků nebudou vědět o intervenci.

Standardní fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky bude provedena dvěma chirurgy, jedním chirurgem v Sahiwal Teaching Hospital Sahiwal a druhým chirurgem v University College of Medicine & Dentistry Lahore. Kombinace steroidních a antibiotických očních kapek bude podávána osmkrát denně během prvního pooperačního týdne. Dávkování bude postupně snižováno během následujících tří týdnů.

Sledování bude provedeno jeden týden, jeden měsíc, dva měsíce, tři měsíce a šest měsíců po operaci. Bude zaznamenána progrese diabetické retinopatie, stav diabetického makulárního edému zahrnujícího centrum, nejlepší korigovaná zraková ostrost, centrální tloušťka makuly. Zadní segment bude vyšetřen pomocí super-field čočky a OCT bude provedeno při každé návštěvě.

Primární výsledky zahrnují změnu závažnosti diabetické retinopatie ≥1 stupeň zvýšení na ICDR stupnici nebo vznik nebo progresi diabetického makulárního edému. Sekundární výsledky zahrnují změny v nejlepší korigované zrakové ostrosti, změny v centrální tloušťce makuly a potřebu záchranné léčby, tj. rozvoj proliferativní diabetické retinopatie a centrálního makulárního edému způsobujícího pokles nejlepší korigované zrakové ostrosti (BCVA). Záchranná léčba bude zahrnovat anti-VEGF injekce a retinální laserovou fotokoagulaci. Centrální makulární edém je definován jako tloušťka centrálního 1 mm subpole větší než 300 mikronů. Všichni pacienti budou sledováni po dobu šesti měsíců nebo dokud účastník studie nebude potřebovat záchrannou léčbu v případě rozvoje vysokorizikové PDR nebo centrálního diabetického makulárního edému způsobujícího pokles BCVA.

Všechny informace budou shromažďovány pomocí speciálně navrženého formuláře a zadány do SPSS verze 26. Kvalitativní proměnné, jako je pohlaví, stupňování diabetické retinopatie, stav diabetického makulárního edému a konečná zraková ostrost, budou prezentovány jako frekvence a procenta. Kvantitativní proměnné, jako je věk a centrální tloušťka makuly, budou prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka.

V této prospektivní studii budeme zkoumat rozdíly ve změnách diabetické retinopatie a diabetického makulárního edému mezi dvěma odlišnými skupinami. Dále budeme porovnávat změnu zrakové ostrosti a centrální tloušťku makuly při poslední kontrolní návštěvě mezi dvěma skupinami. Pro kvalitativní proměnné (četnost očí s různými stupni diabetické retinopatie, četnost očí se změnami makulárního edému a četnost očí se zlepšenou zrakovou ostrostí) bude pro statistickou analýzu použit Pearsonův chí-kvadrát test. Pro kvantitativní proměnné, jako je centrální tloušťka makuly, bude pro statistickou analýzu použit t-test. Statistická významnost bude stanovena na P ≤ 0,05.