Сравнение однократных и многократных инъекций анти-VEGF у пациентов с диабетом, перенесших операцию по удалению катаракты

Название Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность однократных и многократных интравитреальных инъекций анти-VEGF для предотвращения прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты

Краткое название Сравнение однократных и многократных инъекций анти-VEGF у пациентов с диабетом, перенесших операцию по удалению катаракты.

Тема исследования: Роль инъекций анти-VEGF в предотвращении прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты.

Пробел в исследованиях: Сравнение различных протоколов дозирования для предотвращения прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, отсутствует.

Исследовательский вопрос У пациентов с диабетической ретинопатией, перенесших операцию по удалению катаракты, что эффективнее предотвращает прогрессирование заболевания: однократная интравитреальная инъекция анти-VEGF или протокол с многократными инъекциями? Введение Диабетическая ретинопатия становится одной из ведущих причин нарушения зрения во всем мире. Системные факторы риска играют важную роль в возникновении связанной с диабетом зрительной патологии. Операция по удалению катаракты является наиболее часто выполняемой плановой операцией в мире. Операция по удалению катаракты приводит к увеличению воспалительных медиаторов, включая фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), что может вызвать прогрессирование диабетической ретинопатии. Перед планированием операции по удалению катаракты крайне важен контроль диабета. Несмотря на хороший гликемический контроль, операция по удалению катаракты может привести к прогрессированию диабетической ретинопатии и неудовлетворительным зрительным результатам, несмотря на успешную операцию по удалению катаракты. Принимаются различные меры для подавления воспаления, связанного с операцией по удалению катаракты. Факоэмульсификация, в отличие от экстракапсулярной экстракции катаракты, приводит к меньшему воспалению и более быстрому восстановлению. Использование периоперационных и послеоперационных стероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов значительно снижает воспаление после операции по удалению катаракты и, следовательно, уменьшает вероятность прогрессирования диабетической ретинопатии. Несмотря на все эти меры, диабетическая ретинопатия действительно прогрессирует после операции по удалению катаракты. Было показано, что периоперационное использование инъекций анти-VEGF предотвращает прогрессирование диабетической ретинопатии. Агенты анти-VEGF останавливают действие VEGF, связываясь с химическим веществом VEGF, тем самым предотвращая его прикрепление к рецепторам. Но действие инъекций анти-VEGF кратковременно. Было показано, что послеоперационное воспаление может сохраняться в течение многих недель после операции по удалению катаракты, особенно у пациентов с диабетом. Поэтому может потребоваться повторное введение анти-VEGF для полного устранения эффектов воспаления, вызванного операцией по удалению катаракты, на прогрессирование диабетической ретинопатии. В настоящее время нет консенсуса по протоколу дозирования агентов анти-VEGF.

Одно исследование показало, что после операции по удалению катаракты прогрессирование диабетической ретинопатии наблюдалось в 30,6% случаев. В другом исследовании прогрессирование диабетической ретинопатии через шесть месяцев после операции по удалению катаракты наблюдалось в 38,2% глаз.

Согласно нашей гипотезе, повторные послеоперационные инъекции анти-VEGF предотвращают прогрессирование диабетической ретинопатии в большей степени, чем однократная периоперационная инъекция анти-VEGF.

Целью данного рандомизированного контролируемого исследования является сравнение эффективности однократной периоперационной инъекции анти-VEGF с повторными послеоперационными инъекциями анти-VEGF в предотвращении прогрессирования диабетической ретинопатии после операции по удалению катаракты.

Методология Данное рандомизированное контролируемое исследование будет проводиться в Сахивалском учебном госпитале, Сахивал, и Университетском колледже медицины и стоматологии в Лахоре с января 2026 по сентябрь 2026 года. Исследование будет следовать принципам Хельсинкской декларации. Протокол исследования будет одобрен институциональными наблюдательными советами соответствующих больниц. От всех участников будет получено письменное информированное согласие. Первый участник будет включен в январе 2026 года, а последний — в июне 2026 года. Для завершения окончательного наблюдения за последним участником потребуется еще три месяца.

В исследование будут включены пациенты с диабетом обоего пола в возрасте ≥ 40 лет с непролиферативной диабетической ретинопатией и катарактой.

Критерии исключения будут включать наличие пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), диабетического макулярного отека с вовлечением центра фовеолы, анамнез внутриглазной операции или лазерной фотокоагуляции или предшествующей терапии инъекциями анти-VEGF в исследуемом глазу в течение последних шести месяцев, анамнез внутриглазного воспаления (увеита), глаукомы, зрелой катаракты, препятствующей удовлетворительному исследованию глазного дна до операции, плохого гликемического контроля (HbA1c>9%), беременных и кормящих женщин, известной аллергии на афлиберцепт (используемый анти-VEGF) и системных тромбоэмболических событий (инсульт, инфаркт миокарда) в течение последних трех месяцев.

Будет собран подробный анамнез, включая жалобы пациента, предшествующую историю лечения и факторы риска, связанные с диабетической ретинопатией.

Будет проведено комплексное офтальмологическое обследование, включая остроту зрения по таблице Снеллена, внутриглазное давление с помощью тонометра Гольдмана и исследование переднего и заднего отрезков глаза. Дооперационное ОКТ-сканирование макулы будет выполнено с помощью HOCT-1/1F (Huvitz). Градация диабетической ретинопатии будет проводиться в соответствии с рекомендациями международной клинической шкалы тяжести диабетической ретинопатии (ICDR).

Объем выборки рассчитан для выявления статистически значимой разницы в прогрессировании диабетической ретинопатии между двумя исследуемыми группами. Расчет основан на результатах пилотного исследования, проведенного до полномасштабного исследования.

В каждую группу будет включено по семьдесят пять участников. С учетом потенциального уровня отсева/выбывания в 10% окончательный размер выборки скорректирован до 83 пациентов в каждой группе. Таким образом, для достижения мощности 80% при уровне значимости 5% исследованию требуется в общей сложности 166 пациентов (по 83 пациента в группе).

Рандомизация будет выполнена с использованием техники последовательно пронумерованных, непрозрачных, запечатанных конвертов. Пациенты будут разделены на две группы по 83 субъекта в каждой. Обе группы пройдут стандартную факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы. Группа 1 получит интравитреальную инъекцию афлиберцепта 2 мг/0,05 мл по стандартной методике в конце процедуры. Группа 2 получит интравитреальную инъекцию афлиберцепта 2 мг/0,05 мл по стандартной методике в конце процедуры, а затем на 1-м и 2-м месяцах после операции.

Это будет одно слепое, параллельное, рандомизированное контролируемое исследование с распределением 1:1, в котором оценщики результатов будут не осведомлены о вмешательстве.

Стандартная факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы будет выполнена двумя хирургами, одним хирургом в Сахивалском учебном госпитале Сахивал и другим хирургом в Университетском колледже медицины и стоматологии в Лахоре. Комбинация стероидных и антибиотиковых глазных капель будет применяться восемь раз в день в течение первой послеоперационной недели. Дозировка будет постепенно снижаться в течение следующих трех недель.

Наблюдение будет проводиться через одну неделю, один месяц, два месяца, три месяца и шесть месяцев после операции. Будет регистрироваться прогрессирование диабетической ретинопатии, статус диабетического макулярного отека с вовлечением центра, наилучшая скорректированная острота зрения, толщина центра макулы. Задний отрезок будет исследован с помощью суперполевой линзы, и ОКТ будет выполняться при каждом визите.

Первичные исходы включают изменение тяжести диабетической ретинопатии ≥1 стадии по шкале ICDR или возникновение или прогрессирование диабетического макулярного отека. Вторичные исходы включают изменения наилучшей скорректированной остроты зрения, изменения центральной толщины макулы и необходимость спасательного лечения, то есть развитие пролиферативной диабетической ретинопатии и макулярного отека с вовлечением центра, вызывающего снижение наилучшей скорректированной остроты зрения (BCVA). Спасательное лечение будет включать инъекции анти-VEGF и лазерную фотокоагуляцию сетчатки. Макулярный отек с вовлечением центра определяется как толщина центрального подполя 1 мм более 300 микрон. Все пациенты будут наблюдаться в течение шести месяцев или до тех пор, пока участнику исследования не потребуется спасательное лечение в случае развития высокорисковой ПДР или диабетического макулярного отека с вовлечением центра, вызывающего снижение BCVA.

Вся информация будет собираться с помощью специально разработанной проформы и вводиться в SPSS версии 26. Качественные переменные, такие как пол, градация диабетической ретинопатии, статус диабетического макулярного отека и окончательная острота зрения, будут представлены в виде частот и процентов. Количественные переменные, такие как возраст и центральная толщина макулы, будут представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения.

В этом проспективном исследовании мы исследуем различия в изменениях диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека между двумя различными группами. Кроме того, мы сравним изменение остроты зрения и центральной толщины макулы на последнем визите наблюдения между двумя группами. Для качественных переменных (частота глаз с различными степенями диабетической ретинопатии, частота глаз с изменениями макулярного отека и частота глаз с улучшенной остротой зрения) для статистического анализа будет использоваться критерий хи-квадрат Пирсона. Для количественных переменных, таких как центральная толщина макулы, для статистического анализа будет использоваться t-критерий. Статистическая значимость будет установлена на уровне P ≤ 0,05.