Sélection du PEEP au chevet par tomographie d'impédance électrique pendant la ventilation mécanique chez l'enfant (BePeSEIT)

L'étude a inclus des patients consécutifs âgés de moins de 3 ans nécessitant une ventilation mécanique en raison d'une altération de l'oxygénation ou d'une modification de la mécanique respiratoire. Une altération de l'oxygénation suffisante pour l'inclusion était définie comme un indice d'oxygénation (OI) supérieur à 4, défini comme la pression moyenne des voies aériennes multipliée par la FiO₂ divisée par la PaO₂, et/ou un indice de saturation en oxygène (OSI), défini comme la pression moyenne des voies aériennes multipliée par la FiO₂ divisée par la SpO₂, supérieur à 5. Une modification de la mécanique respiratoire suffisante pour l'inclusion était définie comme une compliance du système respiratoire réduite normalisée au poids corporel (Crs/kg) inférieure à 0,7 mL/cmH₂O/kg.

Les patients ont été exclus s'ils présentaient des contre-indications à la pose de la ceinture d'EIT, telles que des fractures thoraciques, des drains thoraciques ou des dispositifs thoraciques sous-cutanés. La présence de shunts intracardiaques était également un critère d'exclusion. D'autres exclusions comprenaient un pneumothorax confirmé ou suspecté à la radiographie pulmonaire ou à l'échographie pulmonaire, une instabilité hémodynamique nécessitant de l'adrénaline ou de la noradrénaline à des doses dépassant 0,05 mcg/kg/min, ou une réduction de la pression artérielle systolique supérieure à 30 % pendant les manœuvres de recrutement. Des problèmes techniques empêchant l'acquisition fiable des signaux d'EIT, y compris une instabilité prolongée du signal, une incompatibilité de taille entre la ceinture et le thorax (< 3 kg) ou la nécessité d'interventions cliniques urgentes, ont également conduit à l'exclusion. L'absence de consentement éclairé des parents ou des tuteurs légaux a empêché l'inclusion.

Protocole de l'étude Le protocole de titration progressive de la PEEP utilisé dans cette étude fait partiellement partie d'une approche clinique adoptée de manière routinière dans l'USIP de notre institution pour optimiser le recrutement pulmonaire et individualiser les paramètres du ventilateur chez les enfants sous ventilation mécanique.

Selon ce protocole d'étude, une fois la stabilisation clinique atteinte - définie comme une sédation et une analgésie adéquates, une stabilité cardiovasculaire et une synchronisation appropriée patient-ventilateur - un blocage neuromusculaire a été administré. Une ceinture d'EIT avec 16 électrodes (PulmoVista® 500, Dräger Medical GmbH, Lübeck, Allemagne) adaptée au poids du patient a été placée au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal le long de la ligne axillaire.

Les paramètres de base ont été collectés, y compris les données d'échanges gazeux, la mécanique respiratoire et les réglages du ventilateur (PEEP, volume courant [Vt], fréquence respiratoire, pression motrice [ΔP], compliance [Crs], FiO₂, SpO₂, OI ou OSI), ainsi que l'analyse des gaz du sang lorsqu'elle était disponible. La PEEP a été initialement réglée selon la table ARDSNet PEEP basse/FiO₂ élevée, appelée PEEPnih. Si les enfants étaient ventilés en volume contrôlé, une ventilation en pression contrôlée a été appliquée avec une pression inspiratoire au-dessus de la PEEP égale à la ΔP de base pour maintenir un Vt similaire, quel que soit le mode de ventilation précédent.

Un enregistrement de base d'EIT de 5 minutes a été effectué avant de commencer la manœuvre de recrutement.

La manœuvre consistait en une inflation soutenue à 35 cmH₂O, maintenue jusqu'à ce que la courbe d'impédance globale affiche un plateau - suggérant la fin d'un recrutement significatif - ou pour une durée maximale de 25 secondes. Cette approche a été introduite comme une mesure de sécurité pour éviter une surdistension inutile et des pressions intrathoraciques excessives avec un risque d'altération hémodynamique. L'utilisation de la courbe impédance-temps pour guider la fin de l'inflation soutenue est cohérente avec la méthode décrite par Costa et al., qui soutient l'identification du plateau de recrutement pulmonaire en utilisant la surveillance de l'impédance globale dérivée de l'EIT.

Suite à la manœuvre de recrutement, un essai de PEEP décroissante a été réalisé par étapes de 5 minutes, commençant à PEEPnih+4 cmH₂O et diminuant progressivement par incréments de 1 cmH₂O jusqu'à PEEPnih-4 cmH₂O. L'essai a été interrompu prématurément si le signal global ΔEELI diminuait de plus de 15 %, indiquant une diminution pertinente du volume pulmonaire télé-expiratoire. L'essai a également été interrompu si des préoccupations cliniques survenaient, telles qu'un pneumothorax nouvellement suspecté ou une instabilité hémodynamique.

À chaque étape de PEEP, les variables suivantes ont été enregistrées : fréquence cardiaque, pression artérielle, SpO₂, OSI, pression de plateau, ΔP, Vt, Crs globale et la distribution en pourcentage de la ventilation dans les quatre régions d'intérêt (ROIs) ventrales à dorsales. À partir de celles-ci, les valeurs de compliance pour les régions dépendantes de la gravité (CrsD - régions dorsales) et non dépendantes de la gravité (CrsND - régions ventrales) ont été dérivées.