Dobór PEEP przy łóżku pacjenta przy użyciu tomografii impedancji elektrycznej podczas wentylacji mechanicznej u dzieci (BePeSEIT)

Do badania włączono kolejnych pacjentów w wieku poniżej 3 lat, którzy wymagali wentylacji mechanicznej z powodu upośledzonej oksygenacji lub zaburzonej mechaniki oddechowej. Upośledzenie oksygenacji wystarczające do włączenia zdefiniowano jako wskaźnik oksygenacji (OI) większy niż 4, zdefiniowany jako średnie ciśnienie w drogach oddechowych pomnożone przez FiO₂ podzielone przez PaO₂, i/lub wskaźnik saturacji tlenem (OSI), zdefiniowany jako średnie ciśnienie w drogach oddechowych pomnożone przez FiO₂ podzielone przez SpO₂, większy niż 5. Zaburzenie mechaniki oddechowej wystarczające do włączenia zdefiniowano jako zmniejszoną podatność układu oddechowego znormalizowaną do masy ciała (Crs/kg) poniżej 0,7 ml/cmH₂O/kg.

Pacjentów wykluczono, jeśli mieli przeciwwskazania do założenia pasa EIT, takie jak złamania klatki piersiowej, dreny klatki piersiowej lub podskórne urządzenia piersiowe. Obecność przecieków wewnątrzsercowych również była kryterium wykluczenia. Do dalszych wykluczeń należały potwierdzona lub podejrzewana odma opłucnowa w badaniu RTG klatki piersiowej lub ultrasonografii płuc, niestabilność hemodynamiczna wymagająca podawania adrenaliny lub noradrenaliny w dawkach przekraczających 0,05 mcg/kg/min lub spadek skurczowego ciśnienia krwi o ponad 30% podczas manewrów rekrutacji. Problemy techniczne uniemożliwiające uzyskanie wiarygodnych sygnałów EIT, w tym przedłużająca się niestabilność sygnału, niezgodność rozmiaru pasa z rozmiarem klatki piersiowej (< 3 kg) lub konieczność pilnych interwencji klinicznych, również prowadziły do wykluczenia. Brak świadomej zgody rodziców lub opiekunów prawnych uniemożliwiał włączenie do badania.

Protokół badania Krokowa procedura miareczkowania PEEP zastosowana w tym badaniu stanowi częściowo część podejścia klinicznego rutynowo stosowanego na OITD w naszej instytucji w celu optymalizacji rekrutacji płuc i indywidualizacji ustawień respiratora u dzieci wentylowanych mechanicznie.

Zgodnie z protokołem badania, po osiągnięciu stabilizacji klinicznej – zdefiniowanej jako odpowiednie sedacja i analgezja, stabilność układu sercowo-naczyniowego oraz odpowiednia synchronizacja pacjent-respirator – podano blokadę nerwowo-mięśniową. Założono pas EIT z 16 elektrodami (PulmoVista® 500, Dräger Medical GmbH, Lubeka, Niemcy) odpowiedni do masy ciała pacjenta w czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej.

Zebrano parametry wyjściowe, w tym dane dotyczące wymiany gazowej, mechaniki oddechowej i ustawień respiratora (PEEP, objętość oddechowa [Vt], częstość oddechów, ciśnienie napędowe [ΔP], podatność [Crs], FiO₂, SpO₂, OI lub OSI), a także analizę gazometryczną krwi, jeśli była dostępna. PEEP początkowo ustawiono zgodnie z tabelą ARDSNet niższy PEEP/wyższy FiO₂, określaną jako PEEPnih. Jeśli dzieci były wentylowane objętościowo, zastosowano wentylację kontrolowaną ciśnieniowo z ciśnieniem wdechowym powyżej PEEP równym wyjściowemu ΔP, aby utrzymać podobną Vt niezależnie od poprzedniego trybu wentylacji.

Przed rozpoczęciem manewru rekrutacji wykonano 5-minutowy zapis EIT w warunkach wyjściowych.

Manewr składał się z przedłużonej insuflacji przy 35 cmH₂O, utrzymywanej aż krzywa impedancji globalnej wyświetli plateau – sugerujące zakończenie istotnej rekrutacji – lub maksymalnie przez 25 sekund. To podejście wprowadzono jako środek bezpieczeństwa, aby uniknąć niepotrzebnego nadmiernego rozprężenia i nadmiernych ciśnień wewnątrz klatki piersiowej z potencjalnym upośledzeniem hemodynamicznym. Zastosowanie krzywej impedancja-czas do wyznaczenia zakończenia przedłużonej insuflacji jest zgodne z metodą opisaną przez Costę i wsp., która wspiera identyfikację plateau rekrutacji płuc przy użyciu monitorowania globalnej impedancji pochodzącej z EIT.

Po manewrze rekrutacji przeprowadzono próbę dekrementacyjną PEEP z 5-minutowymi krokami, zaczynając od PEEPnih+4 cmH₂O i stopniowo zmniejszając o przyrosty 1 cmH₂O do PEEPnih-4 cmH₂O. Próbę przerwano wcześniej, jeśli globalny sygnał ΔEELI spadł o więcej niż 15%, wskazując na istotne zmniejszenie objętości płuc na końcu wydechu. Próbę przerywano również w przypadku pojawienia się obaw klinicznych, takich jak nowo podejrzewana odma opłucnowa lub niestabilność hemodynamiczna.

Na każdym etapie PEEP rejestrowano następujące zmienne: częstość akcji serca, ciśnienie krwi, SpO₂, OSI, ciśnienie plateau, ΔP, Vt, globalną Crs oraz procentowy rozkład wentylacji w czterech brzuszno-grzbietowych regionach zainteresowania (ROI). Z nich wyprowadzono wartości podatności dla regionów zależnych od grawitacji (CrsD – regiony grzbietowe) i niezależnych od grawitacji (CrsND – regiony brzuszne).