Ágy melletti PEEP-beállítás elektromos impedancia tomográfiával mechanikus lélegeztetés alatt gyermekeknél (BePeSEIT)

A vizsgálatba 3 év alatti, egymást követő betegeket vontak be, akiknek oxigenáció zavara vagy módosult légzési mechanika miatt gépi lélegeztetésre volt szükségük. A bevonáshoz elegendő oxigenáció zavart úgy definiálták, hogy az oxigenációs index (OI) nagyobb legyen 4-nél, amelyet a közepes légúti nyomás FiO₂-vel való szorzata osztva PaO₂-vel definiálnak, és/vagy az oxigén telítettségi index (OSI), amelyet a közepes légúti nyomás FiO₂-vel való szorzata osztva SpO₂-vel definiálnak, nagyobb legyen 5-nél. A bevonáshoz elegendő módosult légzési mechanikát úgy definiálták, hogy a testsúlyhoz viszonyított csökkent légzőrendszeri compliance (Crs/kg) 0,7 mL/cmH₂O/kg alatt legyen.

A betegeket kizárták, ha ellenjavallatuk volt az EIT öv elhelyezésére, mint például mellkasi törések, mellkasi drének vagy szubkután mellkasi eszközök. A szívüregen belüli shuntok jelenléte szintén kizárási kritérium volt. További kizárások közé tartozott a mellkas röntgenfelvételen vagy tüdő ultrahangon igazolt vagy gyanús pneumothorax, hemodinamikai instabilitás, amely adrenalin vagy noradrenalin adagot igényelt 0,05 mcg/kg/perc felett, vagy a szisztolés vérnyomás 30%-nál nagyobb csökkenése a recrutáló manőverek során. A megbízható EIT jelgyűjtést akadályozó technikai problémák, ideértve a hosszú ideig tartó jelinstabilitást, az öv és mellkas méretének inkompatibilitását (< 3 kg), vagy a sürgős klinikai beavatkozások szükségességét is kizáráshoz vezettek. A szülők vagy törvényes képviselők tájékoztatott beleegyezésének hiánya kizárta a bevonást.

Vizsgálati protokoll A lépcsőzetes PEEP titrálási protokoll, amelyet ebben a vizsgálatban alkalmaztak, részben a klinikai megközelítés része, amelyet intézményünk PICU-ja rutinszerűen alkalmaz a tüdő recrutálás optimalizálására és a gépi lélegeztetésben lévő gyermekek lélegeztető beállításainak egyediesítésére.

E vizsgálati protokoll szerint, amint elérték a klinikai stabilizációt – amelyet megfelelő szedáció és analgézia, kardiovaszkuláris stabilitás és megfelelő beteg-lélegeztető szinkronia definiált – neuromuszkuláris blokádot alkalmaztak. A beteg testsúlyához megfelelő, 16 elektródás EIT övet (PulmoVista® 500, Dräger Medical GmbH, Lübeck, Németország) a negyedik vagy ötödik bordaközben helyezték el a hónaljvonal mentén.

Alapvonal paramétereket gyűjtöttek, beleértve a gázkicserélési adatokat, a légzési mechanikát és a lélegeztető beállításokat (PEEP, tidális térfogat [Vt], légzési frekvencia, hajtó nyomás [ΔP], compliance [Crs], FiO₂, SpO₂, OI vagy OSI), valamint vérgáz analízist, ha rendelkezésre állt. A PEEP-et kezdetben az ARDSNet alacsonyabb PEEP/magasabb FiO₂ táblázata szerint állították be, amelyet PEEPnih-ként említenek. Ha a gyermekeket térfogatvezérelt lélegeztetéssel kezelték, nyomásvezérelt lélegeztetést alkalmaztak, a PEEP feletti inspiratóriumi nyomással, amely megegyezett az alapvonal ΔP-vel, hogy hasonló Vt-t tartson fenn, függetlenül az előző lélegeztetési módtól.

Egy 5 perces EIT alapvonal felvételt végeztek a recrutáló manőver megkezdése előtt.

A manőver egy 35 cmH₂O-nál tartott felfújásból állt, amelyet addig tartottak, amíg a globális impedancia görbe platót mutatott – ami jelentős recrutálás végét sugallja – vagy maximum 25 másodpercig. Ezt a megközelítést biztonsági intézkedésként vezették be, hogy elkerüljék a szükségtelen túlfeszítést és a túlzott intrathoracalis nyomásokat a potenciális hemodinamikai károsodás elkerülése érdekében. Az impedancia-idő görbe használata a tartott felfújás befejezésének irányítására összhangban van Costa és munkatársai által leírt módszerrel, amely támogatja a tüdő recrutálási plató azonosítását EIT-ből származó globális impedancia monitorozás segítségével.

A recrutáló manővert követően egy csökkentő PEEP próbát végeztek 5 perces lépésekkel, kezdve a PEEPnih+4 cmH₂O-tól és progresszíven csökkentve 1 cmH₂O-os növekményekkel PEEPnih-4 cmH₂O-ig. A próbát korán megszakították, ha a globális ΔEELI jel 15%-nál nagyobb mértékben csökkent, ami a kilégzési tüdőtérfogat releváns csökkenését jelezte. A próbát szintén megszakították, ha klinikai aggodalmak merültek fel, mint például újonnan gyanúsított pneumothorax vagy hemodinamikai instabilitás.

Minden PEEP lépésnél a következő változókat rögzítették: szívfrekvencia, vérnyomás, SpO₂, OSI, plató nyomás, ΔP, Vt, globális Crs, valamint a szellőztetés százalékos eloszlása a négy hasi-háti érdeklődési régióban (ROI). Ezekből a gravitációtól függő (CrsD – háti régiók) és nem gravitációtól függő (CrsND – hasi régiók) régiókra vonatkozó compliance értékeket származtatták.