Выбор ПДКВ у постели больного с помощью электрической импедансной томографии во время искусственной вентиляции легких у детей (BePeSEIT)

В исследование были включены последовательные пациенты в возрасте до 3 лет, которым требовалась искусственная вентиляция легких из-за нарушения оксигенации или измененной механики дыхания. Нарушение оксигенации, достаточное для включения, определялось как индекс оксигенации (OI) больше 4, определяемый как среднее давление в дыхательных путях, умноженное на FiO₂, деленное на PaO₂, и/или индекс насыщения кислородом (OSI), определяемый как среднее давление в дыхательных путях, умноженное на FiO₂, деленное на SpO₂, больше 5. Измененная механика дыхания, достаточная для включения, определялась как сниженная податливость дыхательной системы, нормированная на массу тела (Crs/кг), ниже 0,7 мл/смH₂O/кг.

Пациенты были исключены, если у них были противопоказания к размещению пояса EIT, такие как переломы грудной клетки, дренажи грудной клетки или подкожные торакальные устройства. Наличие внутрисердечных шунтов также было критерием исключения. Дополнительные исключения включали подтвержденный или подозреваемый пневмоторакс на рентгенограмме грудной клетки или ультразвуковом исследовании легких, гемодинамическую нестабильность, требующую введения адреналина или норадреналина в дозах, превышающих 0,05 мкг/кг/мин, или снижение систолического артериального давления более чем на 30% во время маневров рекрутмента. Технические проблемы, препятствующие надежному получению сигналов EIT, включая длительную нестабильность сигнала, несовместимость размера пояса с грудной клеткой (< 3 кг) или необходимость срочных клинических вмешательств, также приводили к исключению. Отсутствие информированного согласия родителей или законных опекунов исключало включение в исследование.

Протокол исследования Поэтапный протокол титрования ПДКВ, использованный в этом исследовании, частично является частью клинического подхода, регулярно применяемого в ОРИТ нашего учреждения для оптимизации рекрутмента легких и индивидуализации настроек вентилятора у детей на искусственной вентиляции легких.

Согласно этому протоколу исследования, после достижения клинической стабилизации - определяемой как адекватная седация и аналгезия, сердечно-сосудистая стабильность и соответствующая синхронность пациента с вентилятором - вводилась нервно-мышечная блокада. На уровне четвертого или пятого межреберья по подмышечной линии размещался пояс EIT с 16 электродами (PulmoVista® 500, Dräger Medical GmbH, Любек, Германия), соответствующий весу пациента.

Были собраны исходные параметры, включая данные газообмена, механику дыхания и настройки вентилятора (ПДКВ, дыхательный объем [Vt], частота дыхания, давление вдоха [ΔP], податливость [Crs], FiO₂, SpO₂, OI или OSI), а также анализ газов крови, когда это было доступно. ПДКВ изначально устанавливалось в соответствии с таблицей ARDSNet с низким ПДКВ/высоким FiO₂, обозначаемой как PEEPnih. Если дети вентилировались в объемно-контролируемом режиме, применялась вентиляция с контролем по давлению с давлением вдоха выше ПДКВ, равным исходному ΔP, для поддержания аналогичного Vt независимо от предыдущего режима вентиляции.

Перед началом маневра рекрутмента проводилась 5-минутная запись исходных данных EIT.

Маневр состоял из устойчивой инсуффляции при давлении 35 смH₂O, которая поддерживалась до тех пор, пока кривая глобального импеданса не показывала плато - что свидетельствует о завершении значительного рекрутмента - или в течение максимальной продолжительности 25 секунд. Этот подход был введен в качестве меры безопасности, чтобы избежать ненужного перерастяжения и чрезмерного внутригрудного давления с потенциальным нарушением гемодинамики. Использование кривой импеданс-время для определения момента прекращения устойчивой инсуффляции согласуется с методом, описанным Костой и др., который поддерживает идентификацию плато рекрутмента легких с помощью мониторинга глобального импеданса, полученного с помощью EIT.

После маневра рекрутмента проводилось ступенчатое снижение ПДКВ с шагом в 5 минут, начиная с PEEPnih+4 смH₂O и постепенно уменьшаясь с шагом в 1 смH₂O до PEEPnih-4 смH₂O. Испытание прекращалось досрочно, если глобальный сигнал ΔEELI падал более чем на 15%, что указывало на значительное снижение объема легких в конце выдоха. Испытание также прерывалось при возникновении клинических опасений, таких как вновь возникшее подозрение на пневмоторакс или гемодинамическая нестабильность.

На каждом шаге ПДКВ регистрировались следующие переменные: частота сердечных сокращений, артериальное давление, SpO₂, OSI, давление плато, ΔP, Vt, глобальный Crs и процентное распределение вентиляции в четырех интересующих областях (ROIs) от вентральной до дорсальной. Из них были получены значения податливости для гравитационно-зависимых (CrsD - дорсальные области) и негравитационно-зависимых (CrsND - вентральные области) регионов.