Selezione del PEEP al letto del paziente mediante Tomografia a Impedenza Elettrica durante la Ventilazione Meccanica nei Bambini (BePeSEIT)

Lo studio ha arruolato pazienti consecutivi di età inferiore a 3 anni che richiedevano ventilazione meccanica a causa di compromissione dell'ossigenazione o alterazione della meccanica respiratoria. Una compromissione dell'ossigenazione sufficiente per l'inclusione è stata definita come un indice di ossigenazione (OI) superiore a 4, definito come pressione media delle vie aeree moltiplicata per FiO₂ divisa per PaO₂, e/o un indice di saturazione dell'ossigeno (OSI), definito come pressione media delle vie aeree moltiplicata per FiO₂ divisa per SpO₂, superiore a 5. Un'alterazione della meccanica respiratoria sufficiente per l'inclusione è stata definita come una ridotta compliance del sistema respiratorio normalizzata al peso corporeo (Crs/kg) inferiore a 0,7 mL/cmH₂O/kg.

I pazienti sono stati esclusi se presentavano controindicazioni al posizionamento della cintura EIT, come fratture toraciche, drenaggi toracici o dispositivi sottocutanei toracici. La presenza di shunt intracardiaci era anche un criterio di esclusione. Ulteriori esclusioni includevano pneumotorace confermato o sospetto alla radiografia del torace o all'ecografia polmonare, instabilità emodinamica che richiedeva adrenalina o noradrenalina a dosi superiori a 0,05 mcg/kg/min, o una riduzione della pressione arteriosa sistolica superiore al 30% durante le manovre di reclutamento. Problemi tecnici che impedivano un'acquisizione affidabile dei segnali EIT, inclusa instabilità prolungata del segnale, incompatibilità tra la cintura e le dimensioni del torace (< 3 kg), o la necessità di interventi clinici urgenti, hanno anche portato all'esclusione. La mancanza di consenso informato da parte dei genitori o dei tutori legali precludeva l'arruolamento.

Protocollo di studio Il protocollo di titolazione PEEP graduale utilizzato in questo studio fa parte parzialmente di un approccio clinico adottato di routine nella terapia intensiva pediatrica (PICU) della nostra istituzione per ottimizzare il reclutamento polmonare e individualizzare le impostazioni del ventilatore nei bambini ventilati meccanicamente.

Secondo questo protocollo di studio, una volta raggiunta la stabilizzazione clinica - definita come sedazione e analgesia adeguate, stabilità cardiovascolare e sincronia appropriata paziente-ventilatore - è stato somministrato il blocco neuromuscolare. Una cintura EIT con 16 elettrodi (PulmoVista® 500, Dräger Medical GmbH, Lubecca, Germania) adatta al peso del paziente è stata posizionata al quarto o quinto spazio intercostale lungo la linea ascellare.

Sono stati raccolti i parametri basali, inclusi i dati sugli scambi gassosi, la meccanica respiratoria e le impostazioni del ventilatore (PEEP, volume corrente [Vt], frequenza respiratoria, pressione di guida [ΔP], compliance [Crs], FiO₂, SpO₂, OI o OSI), nonché l'analisi dei gas ematici quando disponibile. Il PEEP è stato inizialmente impostato secondo la tabella ARDSNet PEEP inferiore/FiO₂ superiore, denominata PEEPnih. Se i bambini erano ventilati a volume controllato, è stata applicata la ventilazione a pressione controllata con una pressione inspiratoria sopra il PEEP uguale al ΔP basale per mantenere un Vt simile indipendentemente dalla modalità di ventilazione precedente.

Una registrazione EIT basale di 5 minuti è stata eseguita prima di iniziare la manovra di reclutamento.

La manovra consisteva in una insufflazione sostenuta a 35 cmH₂O, mantenuta fino a quando la curva di impedenza globale mostrava un plateau - suggestivo della fine di un reclutamento significativo - o per una durata massima di 25 secondi. Questo approccio è stato introdotto come misura di sicurezza per evitare un'eccessiva distensione non necessaria e pressioni intratoraciche eccessive con potenziale compromissione emodinamica. L'uso della curva impedenza-tempo per guidare la terminazione dell'insufflazione sostenuta è coerente con il metodo descritto da Costa et al., che supporta l'identificazione del plateau di reclutamento polmonare utilizzando il monitoraggio dell'impedenza globale derivato dall'EIT.

Seguendo la manovra di reclutamento, è stato condotto un trial PEEP decrementale con passi di 5 minuti, partendo da PEEPnih+4 cmH₂O e diminuendo progressivamente di incrementi di 1 cmH₂O fino a PEEPnih-4 cmH₂O. Il trial è stato interrotto precocemente se il segnale globale ΔEELI scendeva di oltre il 15%, indicando una diminuzione rilevante del volume polmonare a fine espirazione. Il trial è stato anche interrotto se sono sorte preoccupazioni cliniche, come pneumotorace di nuova insorgenza sospetto o instabilità emodinamica.

Ad ogni passo del PEEP, sono state registrate le seguenti variabili: frequenza cardiaca, pressione arteriosa, SpO₂, OSI, pressione di plateau, ΔP, Vt, Crs globale e la distribuzione percentuale della ventilazione nelle quattro regioni di interesse (ROIs) da ventrale a dorsale. Da queste, sono stati derivati i valori di compliance per le regioni dipendenti dalla gravità (CrsD - regioni dorsali) e non dipendenti dalla gravità (CrsND - regioni ventrali).