Výběr PEEP u lůžka pomocí elektrické impedanční tomografie během mechanické ventilace u dětí (BePeSEIT)

Studie zařadila po sobě následující pacienty mladší 3 let, kteří vyžadovali mechanickou ventilaci kvůli zhoršené oxygenaci nebo změněné respirační mechanice. Zhoršená oxygenace dostatečná pro zařazení byla definována jako oxygenační index (OI) větší než 4, definovaný jako střední tlak v dýchacích cestách vynásobený FiO₂ dělený PaO₂, a/nebo index saturace kyslíkem (OSI), definovaný jako střední tlak v dýchacích cestách vynásobený FiO₂ dělený SpO₂, větší než 5. Změněná respirační mechanika dostatečná pro zařazení byla definována jako snížená compliance dýchacího systému normalizovaná na tělesnou hmotnost (Crs/kg) pod 0,7 ml/cmH₂O/kg.

Pacienti byli vyloučeni, pokud měli kontraindikace k umístění pásu EIT, jako jsou fraktury hrudníku, hrudní drény nebo podkožní hrudní zařízení. Přítomnost intrakardiálních zkratů byla také vylučovacím kritériem. Další vyloučení zahrnovala potvrzený nebo podezřelý pneumotorax na rentgenu hrudníku nebo ultrazvuku plic, hemodynamickou nestabilitu vyžadující adrenalin nebo noradrenalin v dávkách přesahujících 0,05 mcg/kg/min, nebo snížení systolického krevního tlaku o více než 30 % během rekrutačních manévrů. Technické problémy, které znemožňovaly spolehlivé získání signálů EIT, včetně prodloužené nestability signálu, nekompatibility velikosti pásu s hrudníkem (< 3 kg), nebo potřeby naléhavých klinických zásahů, také vedly k vyloučení. Nedostatek informovaného souhlasu rodičů nebo zákonných zástupců bránil zařazení.

Studijní protokol Postupný protokol titrace PEEP použitý v této studii je částečně součástí klinického přístupu rutinně přijímaného na JIP naší instituce k optimalizaci rekrutace plic a individualizaci nastavení ventilátoru u mechanicky ventilovaných dětí.

Podle tohoto studijního protokolu, jakmile bylo dosaženo klinické stabilizace – definované jako adekvátní sedace a analgezie, kardiovaskulární stabilita a vhodná synchronizace pacient-ventilátor – byla podána neuromuskulární blokáda. Byl umístěn pás EIT s 16 elektrodami (PulmoVista® 500, Dräger Medical GmbH, Lübeck, Německo) odpovídající hmotnosti pacienta ve čtvrtém nebo pátém mezižeberním prostoru podél axilární linie.

Byly shromážděny výchozí parametry, včetně údajů o výměně plynů, respirační mechanice a nastavení ventilátoru (PEEP, dechový objem [Vt], dechová frekvence, tlakový rozdíl [ΔP], compliance [Crs], FiO₂, SpO₂, OI nebo OSI), stejně jako analýzy krevních plynů, pokud byly k dispozici. PEEP byl zpočátku nastaven podle tabulky ARDSNet nižší PEEP/vyšší FiO₂, označované jako PEEPnih. Pokud byly děti ventilovány řízením objemu, byla použita ventilace řízená tlakem s inspiračním tlakem nad PEEP rovným výchozímu ΔP, aby se udržel podobný Vt bez ohledu na předchozí režim ventilace.

Před zahájením rekrutačního manévru byl proveden 5minutový základní záznam EIT.

Manévr spočíval v trvalém nafouknutí na 35 cmH₂O, které bylo udržováno, dokud globální impedance křivka nevykazovala plató – naznačující konec významné rekrutace – nebo po maximální dobu 25 sekund. Tento přístup byl zaveden jako bezpečnostní opatření, aby se zabránilo zbytečnému přepínání a nadměrným nitrohrudním tlakům s potenciálním hemodynamickým poškozením. Použití impedance-časové křivky k vedení ukončení trvalého nafouknutí je v souladu s metodou popsanou Costou a kol., která podporuje identifikaci plató rekrutace plic pomocí monitorování globální impedance odvozené z EIT.

Po rekrutačním manévru byl proveden poklesový test PEEP s 5minutovými kroky, počínaje od PEEPnih+4 cmH₂O a postupně snižován o přírůstky 1 cmH₂O až na PEEPnih-4 cmH₂O. Test byl předčasně ukončen, pokud globální signál ΔEELI poklesl o více než 15 %, což naznačuje relevantní pokles objemu plic na konci výdechu. Test byl také přerušen, pokud se objevily klinické obavy, jako je nově podezřelý pneumotorax nebo hemodynamická nestabilita.

V každém kroku PEEP byly zaznamenány následující proměnné: srdeční frekvence, krevní tlak, SpO₂, OSI, tlak na plató, ΔP, Vt, globální Crs a procentuální rozložení ventilace ve čtyřech ventrálních až dorzálních oblastech zájmu (ROI). Z těchto údajů byly odvozeny hodnoty compliance pro gravitačně závislé (CrsD – dorzální oblasti) a ne gravitačně závislé (CrsND – ventrální oblasti) oblasti.