Seleção de PEEP à Beira do Leito por Tomografia de Impedância Elétrica Durante Ventilação Mecânica em Crianças (BePeSEIT)

O estudo recrutou doentes consecutivos com menos de 3 anos de idade que necessitavam de ventilação mecânica devido a oxigenação comprometida ou mecânica respiratória alterada. A oxigenação comprometida suficiente para inclusão foi definida como um índice de oxigenação (OI) superior a 4, definido como pressão média das vias aéreas multiplicada por FiO₂ dividida por PaO₂, e/ou um índice de saturação de oxigénio (OSI), definido como pressão média das vias aéreas multiplicada por FiO₂ dividida por SpO₂, superior a 5. A mecânica respiratória alterada suficiente para inclusão foi definida como uma complacência reduzida do sistema respiratório normalizada ao peso corporal (Crs/kg) abaixo de 0,7 mL/cmH₂O/kg.

Os doentes foram excluídos se tivessem contraindicações para a colocação da cinta de EIT, como fraturas torácicas, drenos torácicos ou dispositivos torácicos subcutâneos. A presença de shunts intracardíacos também foi um critério de exclusão. Outras exclusões incluíram pneumotórax confirmado ou suspeito na radiografia de tórax ou ecografia pulmonar, instabilidade hemodinâmica requerendo adrenalina ou noradrenalina em doses superiores a 0,05 mcg/kg/min, ou uma redução na pressão arterial sistólica superior a 30% durante as manobras de recrutamento. Questões técnicas que impediam a aquisição fiável de sinais de EIT, incluindo instabilidade prolongada do sinal, incompatibilidade do tamanho da cinta com o tórax (< 3 kg), ou a necessidade de intervenções clínicas urgentes, também levaram à exclusão. A falta de consentimento informado dos pais ou tutores legais impediu a inscrição.

Protocolo do Estudo O protocolo de titulação gradual da PEEP utilizado neste estudo faz parcialmente parte de uma abordagem clínica rotineiramente adotada na UCI Pediátrica da nossa instituição para otimizar o recrutamento pulmonar e individualizar as configurações do ventilador em crianças ventiladas mecanicamente.

De acordo com este protocolo do estudo, uma vez alcançada a estabilização clínica - definida como sedação e analgesia adequadas, estabilidade cardiovascular e sincronia apropriada entre o doente e o ventilador - foi administrado bloqueio neuromuscular. Uma cinta de EIT com 16 eletrodos (PulmoVista® 500, Dräger Medical GmbH, Lübeck, Alemanha) apropriada ao peso do doente foi colocada no quarto ou quinto espaço intercostal ao longo da linha axilar.

Parâmetros basais foram recolhidos, incluindo dados de troca gasosa, mecânica respiratória e configurações do ventilador (PEEP, volume corrente [Vt], frequência respiratória, pressão motriz [ΔP], complacência [Crs], FiO₂, SpO₂, OI ou OSI), bem como análise de gases no sangue quando disponível. A PEEP foi inicialmente definida de acordo com a tabela ARDSNet de PEEP mais baixa/FiO₂ mais alta, referida como PEEPnih. Se as crianças estivessem em ventilação controlada por volume, foi aplicada ventilação controlada por pressão com uma pressão inspiratória acima da PEEP igual ao ΔP basal para manter um Vt semelhante independentemente do modo de ventilação anterior.

Uma gravação basal de EIT de 5 minutos foi realizada antes de iniciar a manobra de recrutamento.

A manobra consistiu numa insuflação sustentada a 35 cmH₂O, que foi mantida até a curva de impedância global exibir um platô - sugestivo do fim de um recrutamento significativo - ou por uma duração máxima de 25 segundos. Esta abordagem foi introduzida como uma medida de segurança para evitar hiperdistensão desnecessária e pressões intratorácicas excessivas com potencial comprometimento hemodinâmico. O uso da curva impedância-tempo para guiar a terminação da insuflação sustentada é consistente com o método descrito por Costa et al., que apoia a identificação do platô de recrutamento pulmonar usando monitorização de impedância global derivada de EIT.

Após a manobra de recrutamento, foi realizado um ensaio de PEEP decrescente com etapas de 5 minutos, começando de PEEPnih+4 cmH₂O e diminuindo progressivamente em incrementos de 1 cmH₂O até PEEPnih-4 cmH₂O. O ensaio foi descontinuado precocemente se o sinal global ΔEELI caísse mais de 15%, indicando uma diminuição relevante do volume pulmonar no final da expiração. O ensaio também foi interrompido se surgissem preocupações clínicas, como pneumotórax recentemente suspeito ou instabilidade hemodinâmica.

Em cada etapa de PEEP, foram registadas as seguintes variáveis: frequência cardíaca, pressão arterial, SpO₂, OSI, pressão de platô, ΔP, Vt, Crs global e a distribuição percentual da ventilação nas quatro regiões de interesse (ROIs) de ventral a dorsal. Destas, foram derivados os valores de complacência para regiões dependentes da gravidade (CrsD - regiões dorsais) e não dependentes da gravidade (CrsND - regiões ventrais).