Diminution progressive de la vancomycine pour prévenir la récidive du Clostridioides difficile (TAPER-V2)

C. difficile est une bactérie anaérobie gram positive formant des spores qui peut provoquer une diarrhée sévère par colite. Bien que l'incidence des ICD diminue au Canada, elle reste une cause majeure de diarrhée nosocomiale et communautaire. L'incidence annuelle des ICD au Canada est de 16 000 cas avec 1 300 (8,1 %) décès associés. Les estimations suggèrent que les ICD sont associées à des pertes économiques annuelles d'environ 150 millions de dollars au Canada et que 23 % de ces pertes sont attribuables aux cas récurrents. Malgré un traitement approprié, environ 20 à 30 % des cas d'ICD connaissent une récidive (rCDI) et les cas récurrents sont nettement plus coûteux et mortels. La fidaxomicine réduit le taux absolu de récidive des ICD d'environ 10 % par rapport à 10 jours de vancomycine ; cependant, le coût et la disponibilité empêchent une utilisation généralisée. Au prix actuel au Canada, la fidaxomicine n'est pas rentable. Ainsi, la rCDI est associée à une morbidité, une mortalité et un coût économique significatifs, et la prévention est un besoin clinique largement non satisfait.

Les directives internationales sur les ICD sont en conflit concernant les traitements recommandés pour les premiers épisodes et les premières récidives. L'IDSA et l'ESCMID privilégient la fidaxomicine pour les deux, l'ACG recommande la fidaxomicine ou la vancomycine (P-T pour les premières récidives) pour les deux, tandis que l'Association de microbiologie médicale et de maladies infectieuses (AMMI) Canada favorise la vancomycine pour les deux. Ces directives hétérogènes se reflètent par une hétérogénéité significative des pratiques mondiales dans l'utilisation de la fidaxomicine ou de la vancomycine orale (10-14 jours ou en P-T) pour les ICD. Depuis la publication de ces directives, l'essai TAPER-V (NCT04138706) a trouvé une probabilité de supériorité de 99,0 % d'un P-T de vancomycine de 4 semaines vs 14 jours de vancomycine pour les premiers épisodes d'ICD et les récidives pour le critère de rCDI à 38 jours. L'intégration de TAPER-V dans une méta-analyse en réseau des essais randomisés contrôlés des traitements pour les premiers épisodes et les récidives a révélé que pour la prévention de la rCDI au jour 38, le P-T de vancomycine n'était pas significativement différent de 10 jours de fidaxomicine (Risque relatif ajusté=0,73, favorisant le P-T de vancomycine, Intervalle de confiance à 95 % (IC95%)=0,33, 1,61). Cependant, seules des preuves indirectes étaient disponibles pour cette comparaison car le P-T de vancomycine et la fidaxomicine n'ont jamais été comparés directement dans un essai randomisé contrôlé.

Bien que la probabilité de supériorité du P-T de vancomycine vs 14 jours de vancomycine dans TAPER-V pour la rCDI était de 99,0 % à 38 jours, cette probabilité est tombée à 73,8 % à 56 jours (c'est-à-dire le délai de l'IDSA pour la rCDI), et à 62,1 % à 90 jours. Toutes les preuves disponibles d'essais randomisés contrôlés pour 10 jours de fidaxomicine dans la prévention de la rCDI sont dans un délai de 40 jours. Ainsi, on ne sait pas si le bénéfice de la fidaxomicine diminue également avec le temps.

Contrairement à la fidaxomicine, le P-T de vancomycine a une plus grande disponibilité mondiale et un coût nettement réduit. S'il est non inférieur ou supérieur à la fidaxomicine en termes de prévention de la rCDI à long terme (par exemple, au moins 56 jours), il représentera un ajout très important aux algorithmes de traitement internationaux.

Pour déterminer si le P-T de vancomycine est une alternative à la fidaxomicine, les investigateurs proposent un essai randomisé contrôlé de non-infériorité comparant le P-T de vancomycine à 10 jours de fidaxomicine pour le traitement des premiers épisodes et des premières récidives d'ICD. En effet, 68,2 % des répondants à une récente enquête clinique sur les ICD ont soutenu un essai sur cette comparaison. L'essai proposé informera directement la pratique clinique sur le potentiel du P-T de vancomycine comme thérapie de première intention non inférieure et à moindre coût pour les ICD. Cet essai sera également le premier à fournir des données sur le taux de rCDI à plus long terme (au-delà des jours 38-40) pour la fidaxomicine.