Постепенное снижение дозы ванкомицина для предотвращения рецидива Clostridioides difficile (TAPER-V2)

C. difficile — это грамположительная спорообразующая анаэробная бактерия, способная вызывать тяжелую диарею посредством колита. Хотя заболеваемость CDI снижается в Канаде, она остается основной причиной как нозокомиальной, так и внебольничной диареи. Ежегодная заболеваемость CDI в Канаде составляет 16 000 случаев, из которых 1 300 (8,1%) связаны с летальными исходами. По оценкам, CDI связана с ежегодными экономическими потерями в размере около 150 миллионов долларов в Канаде, причем 23% этих потерь приходятся на рецидивирующие случаи. Несмотря на соответствующее лечение, примерно 20–30% случаев CDI испытывают рецидив (rCDI), причем рецидивирующие случаи значительно дороже и смертоноснее. Фидаксомицин снижает абсолютный уровень рецидива CDI примерно на 10% по сравнению с 10-дневным курсом ванкомицина; однако стоимость и доступность препятствуют широкому использованию. При текущей цене в Канаде фидаксомицин не является экономически эффективным. Таким образом, rCDI связан со значительной заболеваемостью, смертностью и экономическими затратами, а профилактика представляет собой существенно неудовлетворенную клиническую потребность.

Международные рекомендации по CDI расходятся в рекомендуемых методах лечения для первых эпизодов и первых рецидивов. IDSA и ESCMID отдают предпочтение фидаксомицину для обоих случаев, ACG рекомендует фидаксомицин или ванкомицин (P-T для первых рецидивов) для обоих случаев, тогда как Ассоциация медицинской микробиологии и инфекционных заболеваний (AMMI) Канады отдает предпочтение ванкомицину для обоих случаев. Эти разнородные рекомендации отражаются значительной глобальной неоднородностью практики использования фидаксомицина или перорального ванкомицина (10–14 дней или в виде P-T) при CDI. С момента публикации этих рекомендаций исследование TAPER-V (NCT04138706) обнаружило 99,0% вероятность превосходства 4-недельного ванкомицина P-T по сравнению с 14 днями ванкомицина для первых эпизодов CDI и рецидивов по исходу rCDI на 38-й день. Включение TAPER-V в сетевой метаанализ РКИ методов лечения первых эпизодов и рецидивов показало, что для профилактики rCDI на 38-й день ванкомицин P-T не имел значимых отличий от 10 дней фидаксомицина (скорректированный относительный риск = 0,73, в пользу ванкомицина P-T, 95% доверительный интервал (95% ДИ) = 0,33, 1,61). Однако для этого сравнения была доступна только косвенная информация, поскольку ванкомицин P-T и фидаксомицин никогда не сравнивались напрямую в РКИ.

Хотя вероятность превосходства ванкомицина P-T по сравнению с 14 днями ванкомицина в TAPER-V для rCDI составляла 99,0% на 38-й день, эта вероятность снизилась до 73,8% на 56-й день (т.е. временной интервал IDSA для rCDI) и до 62,1% на 90-й день. Все доступные доказательства из РКИ для 10 дней фидаксомицина в профилактике rCDI находятся в пределах 40-дневного временного интервала. Таким образом, неизвестно, ослабевает ли со временем преимущество фидаксомицина.

В отличие от фидаксомицина, ванкомицин P-T имеет большую доступность по всему миру и значительно сниженную стоимость. Если он окажется не хуже или превзойдет фидаксомицин в плане профилактики rCDI в долгосрочной перспективе (например, не менее 56 дней), это станет очень важным дополнением к международным алгоритмам лечения.

Чтобы определить, является ли ванкомицин P-T альтернативой фидаксомицину, исследователи предлагают РКИ с критерием не меньшей эффективности, сравнивающее ванкомицин P-T с 10 днями фидаксомицина для лечения первых эпизодов и первых рецидивов CDI. Действительно, 68,2% респондентов недавнего опроса клиницистов по CDI поддержали исследование такого сравнения. Предлагаемое исследование напрямую проинформирует клиническую практику о потенциале ванкомицина P-T как не уступающей и более дешевой терапии первой линии при CDI. Это исследование также станет первым, предоставившим данные о более долгосрочном уровне rCDI (за пределами 38–40 дней) для фидаксомицина.