반코마이신 점진 감량을 통한 클로스트리디오이데스 디피실 재발 예방 (TAPER-V2)

C. difficile는 대장염을 통해 심각한 설사를 일으킬 수 있는 그람 양성 포자 형성 혐기성 세균입니다. 캐나다에서 CDI 발생률이 감소하고 있음에도 불구하고, 여전히 병원 내 및 지역사회 획득 설사의 주요 원인으로 남아 있습니다. 캐나다에서 CDI의 연간 발생률은 16,000건으로, 이 중 1,300건(8.1%)이 관련 사망과 연관됩니다. 추정치에 따르면 CDI는 캐나다에서 연간 약 1억 5천만 달러의 경제적 손실과 관련되어 있으며, 이러한 손실의 23%는 재발성 사례에 기인합니다. 적절한 치료에도 불구하고, 약 20-30%의 CDI 사례가 재발(rCDI)을 경험하며, 재발성 사례는 상당히 더 비용이 많이 들고 치명적입니다. 피다조마이신은 10일간의 반코마이신 대비 CDI의 절대 재발률을 약 10% 감소시키지만, 비용과 가용성 문제로 인해 널리 사용되지 못하고 있습니다. 현재 캐나다 가격 기준으로 피다조마이신은 비용 효율적이지 않습니다. 따라서 rCDI는 상당한 이환율, 사망률 및 경제적 비용과 관련되어 있으며, 예방은 상당히 충족되지 못한 임상적 필요입니다.

국제 CDI 지침은 첫 번째 에피소드 및 첫 번째 재발에 대한 권장 치료법에서 상충됩니다. IDSA와 ESCMID는 둘 모두에 대해 피다조마이신을 선호하는 반면, ACG는 둘 모두에 대해 피다조마이신 또는 반코마이신(첫 번째 재발의 경우 P-T)을 권장하며, 캐나다 의료 미생물학 및 감염병 협회(AMMI)는 둘 모두에 대해 반코마이신을 선호합니다. 이러한 이질적인 지침은 CDI에 대한 피다조마이신 또는 경구 반코마이신(10-14일 또는 P-T로) 사용에서 상당한 글로벌 임상 실무 이질성에 반영됩니다. 이러한 지침이 발표된 이후, TAPER-V 시험(NCT04138706)은 첫 번째 CDI 에피소드 및 재발에 대해 38일 시점의 rCDI 결과에서 4주간의 반코마이신 P-T가 14일간의 반코마이신 대비 99.0%의 우월성 확률을 보였음을 발견했습니다. TAPER-V를 첫 번째 에피소드 및 재발 치료에 대한 RCT의 네트워크 메타분석에 통합한 결과, 38일 시점의 rCDI 예방에 대해 반코마이신 P-T는 10일간의 피다조마이신과 유의미한 차이가 없었습니다(조정 상대 위험도=0.73, 반코마이신 P-T에 유리, 95% 신뢰 구간(95%CI)=0.33, 1.61). 그러나 이 비교에는 간접적 증거만 사용 가능했습니다. 왜냐하면 반코마이신 P-T와 피다조마이신이 RCT에서 직접 비교된 적이 없기 때문입니다.

TAPER-V에서 rCDI에 대한 반코마이신 P-T 대 14일간의 반코마이신의 우월성 확률이 38일 시점에 99.0%였음에도 불구하고, 이 확률은 56일 시점(즉, IDSA의 rCDI 시간 프레임)에 73.8%로 떨어졌으며, 90일 시점에는 62.1%로 떨어졌습니다. rCDI 예방을 위한 10일간의 피다조마이신에 대한 모든 이용 가능한 RCT 증거는 40일 이내의 시간 프레임 내에 있습니다. 따라서 피다조마이신의 이점도 시간이 지남에 따라 감소하는지 여부는 알려져 있지 않습니다.

피다조마이신과 대조적으로, 반코마이신 P-T는 전 세계적으로 더 넓은 가용성과 현저히 낮은 비용을 가지고 있습니다. 만약 장기간(예: 최소 56일) rCDI 예방 측면에서 피다조마이신에 비해 비열등하거나 우월하다면, 이는 국제 치료 알고리즘에 매우 중요한 추가 사항이 될 것입니다.

반코마이신 P-T가 피다조마이신의 대안인지 확인하기 위해, 연구자들은 첫 번째 에피소드 및 첫 번째 재발 CDI 치료를 위해 반코마이신 P-T와 10일간의 피다조마이신을 비교하는 비열등성 RCT를 제안합니다. 실제로, 최근 CDI에 대한 임상의 설문조사 응답자의 68.2%가 이 비교에 대한 시험을 지지했습니다. 제안된 시험은 CDI에 대한 비열등하고 저비용의 1차 치료제로서 반코마이신 P-T의 잠재력에 대해 임상 실무에 직접적인 정보를 제공할 것입니다. 이 시험은 또한 피다조마이신에 대한 더 장기적인 rCDI 비율(38-40일 이후) 데이터를 최초로 제공할 것입니다.