Postupné snižování dávky vankomycinu k prevenci recidivy infekce Clostridioides difficile (TAPER-V2)

C. difficile je grampozitivní anaerobní bakterie tvořící spory, která může způsobit závažný průjem prostřednictvím kolitidy. Přestože výskyt CDI v Kanadě klesá, zůstává významnou příčinou jak nozokomiálních, tak komunitně získaných průjmů. Roční incidence CDI v Kanadě činí 16 000 případů, z toho 1 300 (8,1 %) je spojeno s úmrtími. Odhaduje se, že CDI je spojeno s ročními ekonomickými ztrátami ve výši přibližně 150 milionů dolarů v Kanadě a že 23 % těchto ztrát lze připsat rekurentním případům. I přes vhodnou léčbu přibližně 20–30 % případů CDI zažívá recidivu (rCDI) a rekurentní případy jsou podstatně nákladnější a smrtelnější. Fidaxomicin snižuje absolutní míru recidivy CDI přibližně o 10 % ve srovnání s 10denním podáváním vankomycinu; nicméně náklady a dostupnost brání jeho rozšířenému použití. Při současné ceně v Kanadě není fidaxomicin nákladově efektivní. Rekurentní CDI je tedy spojeno s významnou morbiditou, mortalitou a ekonomickými náklady a prevence představuje výrazně nenaplněnou klinickou potřebu.

Mezinárodní směrnice pro CDI si odporují v doporučených léčbách pro první epizody a první recidivy. IDSA a ESCMID upřednostňují fidaxomicin pro oba případy, ACG doporučuje fidaxomicin nebo vankomycin (P-T pro první recidivy) pro oba případy, zatímco Asociace lékařské mikrobiologie a infekčních nemocí (AMMI) Kanada upřednostňuje vankomycin pro oba případy. Tyto heterogenní směrnice odrážejí významnou celosvětovou heterogenitu praxe v používání fidaxomicinu nebo perorálního vankomycinu (10–14 dnů nebo jako P-T) pro CDI. Od zveřejnění těchto směrnic studie TAPER-V (NCT04138706) zjistila 99,0% pravděpodobnost nadřazenosti 4týdenního vankomycinu P-T oproti 14 dnům vankomycinu pro první epizody CDI a recidivy pro výsledek rCDI v 38 dnech. Zařazení TAPER-V do síťové metaanalýzy RCT léčeb pro první epizody a recidivy odhalilo, že pro prevenci rCDI v den 38 nebyl vankomycin P-T významně odlišný od 10 dnů fidaxomicinu (Upravený relativní riziko = 0,73, ve prospěch vankomycinu P-T, 95% interval spolehlivosti (95%CI) = 0,33, 1,61). Pro toto srovnání však byla dostupná pouze nepřímá evidence, protože vankomycin P-T a fidaxomicin nikdy nebyly porovnány přímo v RCT.

Ačkoli pravděpodobnost nadřazenosti vankomycinu P-T oproti 14 dnům vankomycinu ve studii TAPER-V pro rCDI činila 99,0 % v 38 dnech, tato pravděpodobnost klesla na 73,8 % v 56 dnech (tj. v časovém rámci IDSA pro rCDI) a na 62,1 % v 90 dnech. Veškerá dostupná RCT evidence pro 10 dnů fidaxomicinu v prevenci rCDI se nachází v časovém rámci 40 dnů. Není tedy známo, zda benefit fidaxomicinu také časem slábne.

Na rozdíl od fidaxomicinu má vankomycin P-T větší celosvětovou dostupnost a výrazně nižší náklady. Pokud bude v dlouhodobém horizontu (např. alespoň 56 dnů) v prevenci rCDI nehorší nebo nadřazený fidaxomicinu, bude představovat velmi důležitý doplněk mezinárodních léčebných algoritmů.

Aby bylo možné určit, zda je vankomycin P-T alternativou k fidaxomicinu, navrhují výzkumníci neinferiorní RCT porovnávající vankomycin P-T s 10 dny fidaxomicinu pro léčbu prvních epizod a prvních recidiv CDI. Ve skutečnosti 68,2 % respondentů nedávného průzkumu mezi kliniky o CDI podpořilo studii tohoto srovnání. Navrhovaná studie přímo informuje klinickou praxi o potenciálu vankomycinu P-T jako neinferiorní a nákladově nižší první linie léčby CDI. Tato studie také bude první, která poskytne data o dlouhodobější míře rCDI (po 38–40 dnech) pro fidaxomicin.