Riduzione Graduale della Vancomicina per Prevenire la Ricorrenza del Clostridioides Difficile (TAPER-V2)

C. difficile è un batterio anaerobico gram-positivo formante spore che può causare diarrea grave attraverso la colite. Mentre l'incidenza dell'infezione da C. difficile (CDI) sta diminuendo in Canada, rimane una delle principali cause di diarrea sia nosocomiale che acquisita in comunità. L'incidenza annuale di CDI in Canada è di 16.000 casi con 1.300 (8,1%) decessi associati. Le stime suggeriscono che la CDI è associata a perdite economiche annuali di circa 150 milioni di dollari in Canada e che il 23% di queste perdite è attribuibile a casi ricorrenti. Nonostante un trattamento appropriato, circa il 20-30% dei casi di CDI presenta una recidiva (rCDI) e i casi ricorrenti sono sostanzialmente più costosi e letali. La fidaxomicina riduce il tasso di recidiva assoluto della CDI di circa il 10% rispetto a 10 giorni di vancomicina; tuttavia, il costo e la disponibilità ne impediscono un uso diffuso. Al prezzo attuale in Canada, la fidaxomicina non è costo-efficace. Pertanto, la rCDI è associata a una morbilità, mortalità e costo economico significativi, e la prevenzione rappresenta un bisogno clinico sostanzialmente insoddisfatto.

Le linee guida internazionali sulla CDI sono in conflitto riguardo ai trattamenti raccomandati per i primi episodi e le prime recidive. L'IDSA e l'ESCMID favoriscono la fidaxomicina per entrambi, l'ACG raccomanda la fidaxomicina o la vancomicina (P-T per le prime recidive) per entrambi, mentre l'Association of Medical Microbiology and Infectious Disease (AMMI) Canada favorisce la vancomicina per entrambi. Queste linee guida eterogenee sono riflesse da una significativa eterogeneità della pratica globale nell'uso della fidaxomicina o della vancomicina orale (10-14 giorni o come P-T) per la CDI. Dalla pubblicazione di queste linee guida, lo studio TAPER-V (NCT04138706) ha rilevato una probabilità del 99,0% di superiorità di una P-T con vancomicina di 4 settimane rispetto a 14 giorni di vancomicina per i primi episodi di CDI e le recidive per l'esito di rCDI a 38 giorni. Incorporando TAPER-V in una meta-analisi in rete di RCT sui trattamenti per i primi episodi e le recidive, è emerso che per la prevenzione della rCDI al giorno 38, la vancomicina P-T non era significativamente diversa da 10 giorni di fidaxomicina (Rischio relativo aggiustato=0,73, favorevole alla vancomicina P-T, Intervallo di confidenza al 95% (95%CI)=0,33, 1,61). Tuttavia, per questo confronto era disponibile solo evidenza indiretta perché la vancomicina P-T e la fidaxomicina non sono mai state confrontate testa a testa in un RCT.

Sebbene la probabilità di superiorità per la vancomicina P-T rispetto a 14 giorni di vancomicina in TAPER-V per la rCDI fosse del 99,0% a 38 giorni, questa probabilità è scesa al 73,8% a 56 giorni (cioè, il periodo di tempo dell'IDSA per la rCDI) e al 62,1% a 90 giorni. Tutte le evidenze RCT disponibili per 10 giorni di fidaxomicina nella prevenzione della rCDI rientrano in un arco temporale di 40 giorni. Pertanto, non è noto se il beneficio della fidaxomicina diminuisca anche nel tempo.

Al contrario della fidaxomicina, la vancomicina P-T ha una maggiore disponibilità a livello mondiale e un costo notevolmente ridotto. Se è non inferiore o superiore alla fidaxomicina in termini di prevenzione della rCDI a lungo termine (ad esempio, almeno 56 giorni), rappresenterà un'aggiunta molto importante agli algoritmi terapeutici internazionali.

Per determinare se la vancomicina P-T è un'alternativa alla fidaxomicina, i ricercatori propongono un RCT di non inferiorità che confronta la vancomicina P-T con 10 giorni di fidaxomicina per il trattamento dei primi episodi e delle prime recidive di CDI. Infatti, il 68,2% dei rispondenti a un recente sondaggio clinico sulla CDI ha sostenuto uno studio su questo confronto. Lo studio proposto informerà direttamente la pratica clinica sul potenziale della vancomicina P-T come terapia di prima linea non inferiore e a costo inferiore per la CDI. Questo studio sarà anche il primo a fornire dati sul tasso di rCDI a più lungo termine (oltre i giorni 38-40) per la fidaxomicina.