Vancomysinavtrapping for å forebygge tilbakevendende Clostridioides difficile (TAPER-V2)

C. difficile er en grampositiv sporedannende anaerob bakterie som kan forårsake alvorlig diaré gjennom kolitt. Selv om forekomsten av CDI er synkende i Canada, forblir den en viktig årsak til både sykehus- og samfunnservervet diaré. Den årlige forekomsten av CDI i Canada er 16 000 tilfeller med 1 300 (8,1 %) tilknyttede dødsfall. Estimater antyder at CDI er forbundet med årlige økonomiske tap på ~150 millioner dollar i Canada, og at 23 % av disse tapene kan tilskrives tilbakevendende tilfeller. Til tross for passende behandling, opplever omtrent 20–30 % av CDI-tilfellene en tilbakefall (rCDI), og tilbakevendende tilfeller er betydelig kostbarere og dødeligere. Fidaxomicin reduserer den absolutte tilbakefallsraten for CDI med ~10 % sammenlignet med 10 dagers vancomycin; imidlertid forhindrer kostnad og tilgjengelighet utbredt bruk. Til dagens pris i Canada er fidaxomicin ikke kostnadseffektiv. Dermed er rCDI forbundet med betydelig sykdom, dødelighet og økonomisk kostnad, og forebygging er et vesentlig uoppfylt klinisk behov.

Internasjonale CDI-retningslinjer er motstridende angående anbefalte behandlinger for første episoder og første tilbakefall. IDSA og ESCMID foretrekker fidaxomicin for begge, ACG anbefaler fidaxomicin eller vancomycin (P-T for første tilbakefall) for begge, mens Association of Medical Microbiology and Infectious Disease (AMMI) Canada foretrekker vancomycin for begge. Disse heterogene retningslinjene gjenspeiles av betydelig global praksisheterogenitet i bruken av fidaxomicin eller oral vancomycin (10–14 dager eller som P-T) for CDI. Siden publiseringen av disse retningslinjene, fant TAPER-V-forsøket (NCT04138706) en 99,0 % sannsynlighet for overlegenhet av en 4-ukers vancomycin P-T mot 14 dagers vancomycin for første CDI-episoder og tilbakefall for rCDI-utfallet ved 38 dager. Innlemming av TAPER-V i en nettverksmetaanalyse av RCT-er av behandlinger for første episoder og tilbakefall avdekket at for forebygging av rCDI på dag 38, var vancomycin P-T ikke signifikant forskjellig fra 10 dagers fidaxomicin (Justeret relativ risiko = 0,73, som favoriserer vancomycin P-T, 95 % konfidensintervall (95 % KI) = 0,33, 1,61). Imidlertid var det kun indirekte bevis tilgjengelig for denne sammenligningen fordi vancomycin P-T og fidaxomicin aldri har blitt sammenlignet direkte i en RCT.

Selv om sannsynligheten for overlegenhet for vancomycin P-T mot 14 dagers vancomycin i TAPER-V for rCDI var 99,0 % ved 38 dager, falt denne sannsynligheten til 73,8 % ved 56 dager (dvs. IDSAs tidsramme for rCDI), og 62,1 % ved 90 dager. Alt tilgjengelig RCT-bevis for 10 dagers fidaxomicin i forebygging av rCDI er innen en 40-dagers tidsramme. Dermed er det ukjent om fordelen med fidaxomicin også avtar over tid.

I motsetning til fidaxomicin, har vancomycin P-T større global tilgjengelighet og betydelig redusert kostnad. Hvis den er ikke-underlegen eller overlegen til fidaxomicin med hensyn til forebygging av rCDI på lang sikt (f.eks. minst 56 dager), vil den representere et svært viktig tillegg til internasjonale behandlingsalgoritmer.

For å avgjøre om vancomycin P-T er et alternativ til fidaxomicin, foreslår forskerne en ikke-underlegenhets-RCT som sammenligner vancomycin P-T med 10 dagers fidaxomicin for behandling av første episoder og første tilbakefall av CDI. Faktisk støttet 68,2 % av respondentene i en nylig klinikerundersøkelse om CDI et forsøk på denne sammenligningen. Det foreslåtte forsøket vil direkte informere klinisk praksis om potensialet til vancomycin P-T som en ikke-underlegen og lavere kostnad førstelinjeterapi for CDI. Dette forsøket vil også være det første som gir data om den lengre sikt rCDI-raten (utover dag 38–40) for fidaxomicin.