Taper de Vancomicina para Prevenir a Recorrência de Clostridioides Difficile (TAPER-V2)

A C. difficile é uma bactéria anaeróbia formadora de esporos, gram-positiva, que pode causar diarreia grave através de colite. Embora a incidência da ICD esteja a diminuir no Canadá, continua a ser uma das principais causas de diarreia nosocomial e adquirida na comunidade. A incidência anual da ICD no Canadá é de 16.000 casos, com 1.300 (8,1%) mortes associadas. As estimativas sugerem que a ICD está associada a perdas económicas anuais de cerca de 150 milhões de dólares no Canadá e que 23% dessas perdas são atribuíveis a casos recorrentes. Apesar do tratamento adequado, aproximadamente 20-30% dos casos de ICD sofrem uma recorrência (ICDr) e os casos recorrentes são substancialmente mais dispendiosos e mortais. A fidaxomicina reduz a taxa absoluta de recorrência da ICD em cerca de 10% em relação a 10 dias de vancomicina; no entanto, o custo e a disponibilidade impedem a utilização generalizada. Ao preço atual no Canadá, a fidaxomicina não é custo-efetiva. Assim, a ICDr está associada a uma morbilidade, mortalidade e custo económico significativos, e a prevenção é uma necessidade clínica substancialmente não satisfeita.

As diretrizes internacionais da ICD são conflituosas quanto aos tratamentos recomendados para os primeiros episódios e as primeiras recorrências. A IDSA e a ESCMID favorecem a fidaxomicina para ambos, a ACG recomenda fidaxomicina ou vancomicina (P-T para primeiras recorrências) para ambos, enquanto a Associação de Microbiologia Médica e Doenças Infeciosas (AMMI) do Canadá favorece a vancomicina para ambos. Estas diretrizes heterogéneas refletem-se numa heterogeneidade significativa da prática global na utilização de fidaxomicina ou vancomicina oral (10-14 dias ou como P-T) para a ICD. Desde a publicação destas diretrizes, o ensaio TAPER-V (NCT04138706) encontrou uma probabilidade de superioridade de 99,0% de uma P-T de vancomicina de 4 semanas vs. 14 dias de vancomicina para os primeiros episódios de ICD e recorrências para o resultado de ICDr aos 38 dias. A incorporação do TAPER-V numa meta-análise em rede de ECR de tratamentos para primeiros episódios e recorrências revelou que, para a prevenção da ICDr no dia 38, a P-T de vancomicina não foi significativamente diferente de 10 dias de fidaxomicina (Risco relativo ajustado=0,73, favorecendo a P-T de vancomicina, Intervalo de Confiança de 95% (IC95%)=0,33, 1,61). No entanto, apenas evidência indireta estava disponível para esta comparação porque a P-T de vancomicina e a fidaxomicina nunca foram comparadas diretamente num ECR.

Embora a probabilidade de superioridade da P-T de vancomicina vs. 14 dias de vancomicina no TAPER-V para a ICDr fosse de 99,0% aos 38 dias, esta probabilidade caiu para 73,8% aos 56 dias (ou seja, o período da IDSA para a ICDr) e 62,1% aos 90 dias. Todas as evidências disponíveis de ECR para 10 dias de fidaxomicina na prevenção da ICDr estão dentro de um período de 40 dias. Assim, desconhece-se se o benefício da fidaxomicina também diminui ao longo do tempo.

Em contraste com a fidaxomicina, a P-T de vancomicina tem maior disponibilidade mundial e um custo marcadamente reduzido. Se for não inferior ou superior à fidaxomicina em termos de prevenção da ICDr a longo prazo (por exemplo, pelo menos 56 dias), representará uma adição muito importante aos algoritmos de tratamento internacionais.

Para determinar se a P-T de vancomicina é uma alternativa à fidaxomicina, os investigadores propõem um ECR de não inferioridade comparando a P-T de vancomicina a 10 dias de fidaxomicina para o tratamento dos primeiros episódios e das primeiras recorrências da ICD. Com efeito, 68,2% dos inquiridos num recente inquérito clínico sobre a ICD apoiaram um ensaio sobre esta comparação. O ensaio proposto informará diretamente a prática clínica sobre o potencial da P-T de vancomicina como uma terapia de primeira linha não inferior e de menor custo para a ICD. Este ensaio também será o primeiro a fornecer dados sobre a taxa de ICDr a mais longo prazo (para além dos dias 38-40) para a fidaxomicina.